右美托咪定對老年股骨頸骨折患者術后疼痛因子、炎性反應和認知功能的影響

付葵 董敏 何蕾

(武漢市第三醫院麻醉科，湖北 武漢 430060)

股骨頸骨折是老年人常見的一種骨折，其發病率呈上升趨勢，使得老年患者生活質量受到嚴重影響〔1，2〕。目前，針對股骨頸骨折患者主要采用手術和保守治療，由于老年人合并基礎疾病多，且長期臥床容易出現壓力性潰瘍(褥瘡)、深靜脈血栓及墜積性肺炎等，從而不利于骨折預后〔3，4〕。因此，手術成為股骨頸骨折患者主要手段，人工髖關節置換術是重要的一種治療方法，由于老年人合并基礎疾病多，故而對麻醉要求高〔5，6〕。右美托咪定作為相對高選擇性的一種α2-腎上腺素能受體激動藥，具有抗焦慮、鎮痛和鎮靜的作用〔7〕。本研究旨在探討右美托咪定對老年股骨頸骨折患者術后疼痛因子、炎性反應和認知功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇武漢市第三醫院2017年12月至2018年12月行全髖關節置換術的股骨頸骨折患者98例，運用隨機表法分為觀察組與對照組各49例。觀察組男21例，女28例；年齡67～75歲，平均(70.83±2.54)歲；平均體重指數(22.65±1.78)kg/m2；其中左側20例，右側29例。對照組男22例，女27例；年齡65～74歲，平均(70.67±2.61)歲；平均體重指數(22.71±1.97)kg/m2；其中左側21例，右側28例。兩組基線資料無明顯差異(P>0.05)。納入標準：①經臨床癥狀和影像學證實為股骨頸骨折；②均行全髖關節置換術；③臨床資料完整；④年齡65～75歲；⑤意識清晰，能夠清楚地交流；⑥簽訂知情同意書。排除標準：①術前患者合并感染者(包括急性或慢性)；②術前患者凝血功能障礙者；③手術或麻醉禁忌者；④精神疾病者；⑤重要臟器嚴重異常者。

1.2方法 兩組均于術中監測心率(HR)、血壓、脈搏血氧飽和度(SpO2)，同時以腦電雙頻指數(BIS)監測麻醉深度，維持BIS值40～60，均行全憑靜脈麻醉。麻醉誘導：給予0.3 μg/kg舒芬太尼、0.2 mg/kg順式阿曲庫銨和1.0～1.5 mg/kg丙泊酚；麻醉維持：給予丙泊酚持續靜脈輸注，且維持BIS值50～60。術中給予0.1～0.2 mg/(kg·h)順式阿曲庫銨和0.1～0.3 μg/(kg·h)瑞芬太尼持續靜脈輸注維持肌肉松弛和鎮痛。觀察組經靜脈輸液泵于麻醉誘導前靜脈注射0.5 μg/kg右美托咪定15 min；對照組經靜脈輸液泵于麻醉誘導前靜脈注射0.5 μg/kg生理鹽水15 min。手術結束時停止丙泊酚和舒芬太尼。

1.3觀察指標 (1)觀察兩組圍術期指標和丙泊酚用量；(2)觀察兩組蘇醒時間；(3)觀察兩組術前和術后3 d疼痛因子變化，抽取患者外周靜脈血5 ml，3 000 r/min，離心10 min，取血清，以酶聯免疫吸附試驗測定P物質(SP)和去甲腎上腺素(NE)水平；(4)觀察兩組術前和術后3 d炎性因子變化，抽取患者外周靜脈血5 ml，3 000 r/min離心10 min，取血清，以酶聯免疫吸附試驗測定C反應蛋白(CRP)和白細胞介素(IL)-6水平；(5)觀察兩組術前、術后1 d和術后3 d認知功能變化，采用簡易精神狀態量表(MMSE)評價，總分30分，評分越高認知功能越好。

1.4統計學處理 運用SPSS22.0軟件進行χ2檢驗、t檢驗。

2 結 果

2.1兩組圍術期指標和丙泊酚用量比較 兩組術中出血量和手術耗時比較無統計學差異(P>0.05)；觀察組丙泊酚用量顯著少于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標和丙泊酚用量比較

2.2兩組蘇醒時間比較 觀察組睜眼時間〔(9.48±1.72)min〕和拔管時間〔(15.23±2.63)min〕顯著短于對照組〔(12.23±1.56)、(19.14±2.25)min，t=8.290、7.908，P<0.05〕。

2.3兩組疼痛因子變化比較 兩組術后3 d血清SP和NE水平顯著高于術前(P<0.05)；觀察組術后3 d血清SP和NE水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組疼痛因子變化比較

2.4兩組炎性因子變化比較 兩組術后3 d血清CRP和IL-6水平顯著高于術前(P<0.05)；觀察組術后3 d血清CRP和IL-6水平顯著低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組炎性因子變化比較

2.5兩組MMSE評分比較 兩組術后1、3 d MMSE評分顯著低于術前(P<0.05)；觀察組術后1、3 d MMSE評分顯著高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組MMSE評分比較分,n=49)

3 討 論

股骨頸骨折是中老年常見的一種疾病，隨著老齡化進程，老年股骨頸骨折發病率較高〔8，9〕。由于老年股骨頸骨折自身條件較差且基礎疾病較多，加之受骨折治療難度大影響，采用內固定或保守治療容易誘發出現骨折不愈合、股骨頭壞死等問題，加之臥床時間較長，很容易引起相關并發癥發生，使患者生活質量受到嚴重影響〔10～13〕。人工關節置換術相比于內固定和保守治療，能夠快速恢復髖關節功能，縮短臥床時間，降低并發癥，成為股骨頸骨折優選治療手段〔14～16〕。

右美托咪定作為一種高度選擇α2受體激動藥，對α2-腎上腺素受體親和力良好，且該藥物靜滴后半衰期短，鎮痛、鎮靜催眠和抗焦慮作用良好，且能夠短時間內隨尿液排出體外〔17〕。此外，應用右美托咪定血流動力學作用穩定，且能夠降低麻醉藥用量和阿片類藥物用量。由于右美托咪定獨特的“可喚醒特點”，更適用于老年患者。右美托咪定相比于咪達唑侖和丙泊酚等傳統鎮靜藥物，不激活氨基丁酸系統，很少作用于腦皮質，而僅作用于受體最密集的區域腦干藍斑，能夠通過作用于亞型而發揮抗焦慮、催眠和鎮靜作用，且有利于神經元的復原與修整，減少譫妄的發生〔18〕。本研究結果提示右美托咪定不僅可降低丙泊酚用量，且可加快患者蘇醒。

傷害性刺激是導致出現疼痛的重要因素之一，該刺激可造成機體疼痛因子異常改變，導致患者出現疼痛。而全髖關節置換術創傷作為傷害性刺激之一，可促進機體分泌大量疼痛因子，從而引起患者更為劇烈的疼痛。血清SP和NE是重要的疼痛因子，其變化能夠反映疼痛程度。SP參與疼痛傳遞，可誘發神經源性炎癥反應，導致疼痛出現。NE主要通過作用于其相關受體，使疼痛閾值降低而導致疼痛。本研究結果提示右美托咪定可抑制疼痛因子釋放。外科手術作為心理與生理刺激的應激源之一，可導致機體出現非特異性全身反應。手術操作引起的創傷通過多途徑影響機體，從而造成炎性介質釋放，且創傷越大，炎性反應越強烈〔19，20〕。IL-6是重要的促炎因子之一，不僅參與炎性反應，同時還參與細胞周期調控。CRP在機體受創傷時迅速上升，且創傷越大上升越明顯。本研究結果提示右美托咪定可抑制炎性因子釋放。術后認知功能障礙(POCD)是常見的麻醉并發癥之一，且麻醉可導致或增加POCD風險。目前，關于麻醉與POCD關系尚未完全闡明，其原因可能與中樞神經退行性改變相關。臨床上主要采用MMSE評價術后認知功能。本研究結果提示右美托咪定對術后認知功能影響小。

綜上，右美托咪定對老年股骨頸骨折患者術后效果明顯，可抑制疼痛因子和炎性因子釋放，且對術后認知功能影響小。