不同劑量早期腸內營養對神經外科重癥患者預后及胃腸道功能的影響

萬燕 馮霽 謝麗媛 胡慶霞 范仉金

(南昌大學第二附屬醫院，江西 南昌 330006)

神經外科重癥患者在急性應激期中樞神經的自主調節功能容易發生紊亂，使機體處于高代謝、高消耗狀態〔1〕，出現胃腸道功能改變和應激性血糖升高，影響患者的治療效果和預后〔2〕。歐洲腸外腸內營養學會重癥患者腸外腸內營養指南〔3〕與我國神經系統疾病腸內營養支持操作規范共識(2011版)〔4〕均建議對神經外科重癥患者盡早開始腸內營養，合理的早期腸內營養(EEN)可以維護腸黏膜屏障功能，促進腸道功能的恢復，減少腸道細菌和毒素易位，減輕患者代謝紊亂和臟器功能障礙，減少并發癥的發生率，從而縮短病程，改善患者預后〔5〕。目前對神經外科重癥患者實行EEN已成臨床共識，但EEN的給予最佳劑量尚未達成臨床共識。目前臨床上對神經外科重癥患者多以標準量給予EEN，但容易出現胃腸道耐受性差、應激性血糖升高等不良癥狀，影響治療效果和預后〔6〕。近幾年基于人體具有應對應激早期(5～7 d)急性損傷調節機制的低氮、低熱量、適度負氮平衡的理念在危重癥患者早期腸內營養管理中得到初步應用〔7〕。本文旨在探討不同劑量EEN對神經外科重癥患者預后及胃腸道功能的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 2017年12月至2019年6月傷后或術后24 h內入住ICU的神經外科重癥患者45例，入選標準：①患者監護人知情并同意參與研究；②年齡18～80歲；③GCS評分3～8 分；④營養狀況良好，體重指數>18.5 kg/m2。排除標準：①既往有糖尿病等內分泌疾病者；②既往有嚴重器質性疾病，肝、腎功能嚴重不全者；③禁忌腸內營養支持者、血流動力學不穩定者、活動性消化道出血者；④心率嚴重失常者；⑤剔除標準：生存期<28 d者。隨機分為A、B、C組各15例。其中A組男10例，女5例，年齡38～78歲，平均(55.67±8.26)歲，GCS評分3～8分，平均(5.93±1.32)分，臨床診斷腦出血4例、基底節出血2例、額葉出血2例、椎動脈瘤破裂伴蛛腔出血2例、腦挫傷伴出血2例，雙腦室出血1例、左腦動脈閉窄性腦梗死1例、顱內異物1例；B組男9例，女6例，年齡40～77歲，平均(56.13±9.37)歲，GCS評分3～8分，平均(5.73±0.94)分，臨床診斷腦出血5例、基底節出血2例、交通動脈瘤破裂伴蛛腔出血2例、腦挫傷伴出血2例，雙腦室出血1例、煙霧病腦出血1例、創傷性硬膜外血腫1例、左脈絡膜前動脈瘤破裂伴出血1例；C組男10例，女5例，年齡36～78歲，平均(55.27±8.83)歲，GCS評分4～8分，平均(6.20±1.46)分，臨床診斷腦出血4例、基底節出血2例、蛛網膜下腔出血1例、腦挫傷伴出血3例，交通動脈瘤破裂伴蛛腔出血2例、大腦前動脈瘤破裂伴蛛腔出血1例、雙腦室出血1例、左大腦中動脈瘤破裂伴蛛腔出血1例。3組臨床基線資料無明顯差異(P>0.05)，本研究經醫院醫學倫理委員會評審，批準開展研究，本研究涉及的患者家屬均知情并同意參與研究。

1.2EEN支持方法 患者隨機入組分為A組(全量標準劑量組)、B組(2/3標準劑量組)、C組(1/3標準劑量組)，所有患者在常規治療的基礎上通過鼻胃營養管持續滴注短肽型腸內營養液(西安力邦臨床營養股份有限公司生產)進行腸內營養支持。患者入住ICU 24～48 h內給予EEN，按25 kCal/(kg·d)，蛋白質1.2 g/(kg·d)計算出每個患者的標準劑量，起始量均按10 ml/h持續滴入，每12 h增加10 ml劑量。最初的5 d A、B、C組腸內劑量分別達到并維持：個體化標準能量的全量、2/3量、1/3量3個劑量水平，B組于腸內營養第6天、C組于第5天逐步加量，至第7天達標準劑量。腸內營養支持第8天不能達標準劑量的患者增加腸外營養至標準劑量，腸內營養支持時間不少于28 d。腸內營養支持過程中幫助患者抬高床頭20～30°，以利于營養液排空；均每6 h檢查胃內潴留量；輸注營養液的溫度保持在38～41℃；均使用恒溫加熱器置于管周加溫；營養液的輸注過程遵循量由少到多，速度由慢到快的原則；輸注營養液前后均使用30 ml溫開水沖洗管道；保持鼻胃營養管通暢等。

1.3觀察指標 觀察對比3組胃腸道耐受性，血糖指標及胰島素用量，患者入組時(0 d)、7、14、28 d的TP、ALB、PA水平及GCS評分，預后相關指標。胃腸道耐受性：7 d內3組胃潴留、嘔吐、誤吸、便秘、腹瀉及應激性潰瘍的發生情況。血糖指標：7 d內每4 h使用血糖監測儀(德國羅氏314-40型血糖監測儀)檢測患者隨機血糖情況，對于血糖水平>10.0 mmol/L的患者根據其血糖水平給予對應劑量的胰島素控制血糖，記錄各組的胰島素的用量。預后指標：住院天數，ICU住院天數，呼吸機支持天數，發感染率(肺部感染、泌尿系感染、切口感染等)。GCS評分：從肢體運動(1～6分)、睜眼反應(1～4分)及語言反應(1～5分)3個方面對患者進行評分，患者評分越高則昏迷程度越輕，最高分15分表示正常，3～8分表示昏迷。

1.4統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行t、χ2檢驗。

2 結 果

2.13組7 d內胃腸道耐受性比較 3組便秘及應激性潰瘍發生次數(率)比較均無統計學差異(P>0.05)，3組胃潴留發生率、腹瀉發生率比較差異明顯(P<0.05)；C組胃潴留發生率、腹瀉發生次數要顯著少于B組及A組(P<0.05)，B組胃潴留發生率要顯著少于A組(P<0.05)，A組與B組腹瀉發生次數差異不明顯(P>0.05)，見表1。

表1 3組7 d內胃腸道耐受性比較〔n(%),n=15〕

2.23組7 d內血糖水平及胰島素使用總量比較 3組7 d內血糖>10.0 mmol/L的發生次數及胰島素使用總量比較差異明顯(P<0.05)；組間兩兩比較，C組血糖>10.0 mmol/L的發生次數和胰島素用量均顯著低于B組和A組(P<0.05)，B組血糖水平10.0 mmol/L的發生次數和胰島素用量均顯著低于A組(P<0.05)；見表2。

表2 3組7 d內血糖水平及胰島素使用總量比較

2.33組TP、ALB、PA水平及GCS評分比較 3組TP水平在0～28 d呈增高趨勢，14 d、28 d較0 d均差異顯著(P<0.05)；3組0、7、14、28 d組間比較無明顯差異(P>0.05)。3組ALB水平在0～28 d呈增高趨勢，但組內及組間比較均無明顯差異(P>0.05)。3組14、28 d PA水平較0 d均顯著升高(P<0.05)；3組各時間點PA水平組間比較均無明顯差異(P>0.05)。3組GCS評分在0～28 d呈上升趨勢，組內比較7、14、28 d GCS得分較0 d明顯升高(P<0.05)，3組間無明顯差異(P>0.05)，見表3。

表3 3組TP、ALB、PA水平比較

2.43組預后相關指標比較 3組住院總天數及呼吸機支持天數比較無明顯差異(P>0.05)；3組ICU住院天數及新發感染率比較差異明顯(P<0.05)，組間兩兩比較C組ICU住院天數顯著少于A組(P<0.05)，C組與B組新發感染率顯著低于A組(P<0.05)，見表4。

表4 3組預后相關指標比較

3 討 論

神經外科重癥患者急性應激期機體處于應激高代謝狀態，容易出現血糖代謝紊亂、胃腸功能障礙、蛋白質丟失等情況，同時患者由于存在意識障礙無法自主攝入能量，容易出現營養不良等并發癥影響預后〔8,9〕，因此合理的營養支持對患者的預后有著重要作用。腸內營養是經胃腸道提供機體代謝所需的各種代謝物質，其不僅可以提供腸道營養，還能起到免疫刺激的作用，促進機體的恢復〔10〕。EEN對重癥患者的效果顯著，但神經外科重癥患者因自身機體狀態的因素，如何使用劑量效果更為顯著一直未有定論。最早Rice等〔11〕對比急性肺損傷患者分別給予標準計量和低劑量EEN發現，低劑量可顯著患者胃腸道耐受性。汪志偉等〔12〕提出對危重癥患者EEN支持更應該重視如何提高其在胃腸耐受性及滋養人體腸道共生細菌方面的作用，而非以往單純追求熱卡指標和正氮平衡。包龍等〔13〕研究表明對于創傷性顱腦損傷的病人給予早期持續性小劑量(10 ml/12 h)增加腸內營養比大劑量(25 ml/12 h)能更好地控制血糖，減少并發癥。尹立國等〔14〕對比1/2標準劑量與標準劑量的EEN對重癥顱腦損傷患者的影響顯示，低劑量EEN更有助于患者腸黏膜上皮細胞的修復，降低并發癥的發生率。王朝云〔15〕、于麗等〔16〕研究也表明小劑量EEN有利于創傷性腦損傷患者的血糖控制，減少腸內營養不耐受的現象。

神經外科重癥患者急性應激期處于腦水腫高峰期，受腦中樞影響，患者存在不同程度的急性胃腸功能障礙，對腸內營養的耐受性變差，一旦發生腹瀉、誤吸等并發癥反而進一步加重機體的炎癥反應，導致更為嚴重的低蛋白血癥。早期小劑量的腸內營養可以減少或避免對胃腸道的刺激，有利于腸道內的營養吸收〔17〕，大劑量的腸內營養在患者胃腸道功能存在障礙的情況下，胃腸道蠕動不充分，更容易造成胃潴留與腹瀉的發生〔18,19〕，影響后續腸內營養的實施。實施重癥患者應激早期腸內營養的不是急于能量達標，而是重視胃腸功能的維護。同時本研究提示1/3小劑量EEN更有利于患者血糖的控制和穩定。因為重癥患者處于高代謝、高分解狀態，引起應激性血糖升高，而足量劑量的EEN為代謝提供了更多的營養底物，更容易加重胰島素抵抗，造成血糖的波動和升高〔20〕。高血糖狀態不利于神經功能修復及傷口愈合，從而影響治療效果和預后情況。

EEN的主要目的是為患者維護胃腸功能，提供機體所需的營養底物，增加能量供給，維持患者機體的營養和促進康復。很多人擔心神經外科重癥患者急性應激早期小劑量EEN的策略是否會導致或加重患者低蛋白血癥，血液中的TP、 ALB水平可以用于監測機體營養狀態，PA又稱轉甲狀腺素蛋白通過其血液濃度可以在一定程度反映蛋白質營養情況〔21〕。本研究提示小劑量的EEN不會造成患者營養不良和蛋白質缺失。其原因可能為3組EEN的劑量差異主要為早期的5 d，差異時間較短，同時人體具有應激早期急性損傷調節機制，在急性損傷的早期(5～7 d)人體的能量及蛋白質儲備能夠為自身提供營養物質〔22〕，因此短時間的小劑量EN不會較大影響患者營養狀況。

3組在整體住院時間上3組無明顯差異，但1/3小劑量EEN,能有效縮短ICU住院時間，減少新發感染率，從而減少治療費用。

綜上，神經外科重癥患者急性應激早期給予1/3標準劑量EEN的策略，有利于血糖控制，縮短患者ICU住院時間，減少新發感染率，改善患者預后，同時能減少患者胃腸道不耐受，更容易成功實施最終腸內營養劑量達標，減輕患者經濟負擔。本研究樣本數量較少，有待于納入更大樣本量加以研究證實。