臨床護理路徑結(jié)合ERAS 優(yōu)質(zhì)護理在兒童先天性巨結(jié)腸切除術(shù)后的應(yīng)用效果

張 宇

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院小兒急危重癥醫(yī)學(xué)科一病區(qū)，上海 200093

兒童先天性巨結(jié)腸主要是由于結(jié)腸缺少神經(jīng)節(jié)細胞導(dǎo)致腸管痙攣狹窄，具體表現(xiàn)為糞便瘀滯或排出延遲，對患兒的生長發(fā)育造成影響[1-2]。巨結(jié)腸切除術(shù)是目前治療兒童先天性巨結(jié)腸的主要方式，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等特點，由于患兒年齡較小、認(rèn)知、表達能力不足，耐受能力較差，術(shù)后護理難度較大[3]。基于快速康復(fù)外科理念（enhanced recovery after surgery，ERAS）的優(yōu)質(zhì)護理是基于循證醫(yī)學(xué)依據(jù)，通過優(yōu)化護理以減輕手術(shù)創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)進程的護理模式[4]。臨床護理路徑是指為特定疾病患者設(shè)定、完全按照每日標(biāo)準(zhǔn)護理計劃實施護理干預(yù)的護理模式[5]。本研究將臨床護理路徑與ERAS 優(yōu)質(zhì)護理結(jié)合起來，應(yīng)用于先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后的臨床護理。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2017 年6 月至2020 年6 月上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院（以下簡稱“我院”）小兒急危重癥醫(yī)學(xué)科進行手術(shù)治療的100 例兒童先天性巨結(jié)腸患兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)鋇灌腸、腹部CT等檢查確診，符合《先天性巨結(jié)腸病理診斷規(guī)范》[6]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；②順利完成先天性巨結(jié)腸切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并心、肺、肝、腎等嚴(yán)重器質(zhì)性病變；②全身感染性疾病；③血液系統(tǒng)疾病。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)審核，所有患兒家屬均簽署知情同意書。

按照隨機數(shù)字表法將100 例患兒分為觀察組和對照組，各50 例。觀察組中男26 例，女24 例；年齡4 個月～4 歲，平均（2.46±0.51）歲；病理類型：全結(jié)腸型18 例、短段型17 例、長段型15 例。對照組中男27 例，女23 例；年齡5 個月～4 歲，平均（2.51±0.48）歲；病理類型：全結(jié)腸型19 例，短段型16 例，長段型15 例。兩組患兒的性別、年齡、病理類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組患兒在術(shù)后給予傳統(tǒng)康復(fù)理念的護理干預(yù)，內(nèi)容包括基礎(chǔ)健康知識宣教、心理、飲食、睡眠、擴肛等，術(shù)后恢復(fù)期間不采取鎮(zhèn)痛措施，及時處理出現(xiàn)的不良反應(yīng)等。

觀察組患兒在對照組的基礎(chǔ)上采用臨床護理路徑結(jié)合ERAS 優(yōu)質(zhì)護理進行術(shù)后護理干預(yù)，內(nèi)容如下：①建立護理小組。主治醫(yī)師1 名，專科護士1 名，責(zé)任護士3 名，營養(yǎng)師、心理咨詢師和康復(fù)師各1 名。所有小組成員均經(jīng)過ERAS 專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握ERAS 的內(nèi)涵和具體流程。②由外科醫(yī)師和專科護士共同設(shè)計、制訂臨床護理路徑表后由全體小組成員討論修改，護理流程具體如下。術(shù)后第1 天采用自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合非甾體藥物進行多模式鎮(zhèn)痛（評分＜3 分）；術(shù)后2 h 開始少量飲水、棒棒糖吸吮；術(shù)后12～24 h 口服5%葡萄糖溶液，2 h/次，每次10 ml；采用輸液泵全量補充營養(yǎng)液，8 ml/（h·kg）；床上活動1～2 h。術(shù)后第2 天給予多模式鎮(zhèn)痛（評分＜3 分）；喂服50%濃度的水解配方奶粉，3 h/次，每次20～30 ml；采用輸液泵全量補充營養(yǎng)液，8 ml/（h·kg）；床上活動3～4 h。術(shù)后第3～4 天給予多模式鎮(zhèn)痛（評分＜3 分）；喂服100%濃度的水解配方奶粉，喂服量恢復(fù)至日常水平；減少營養(yǎng)液補充量；抱行或下床活動1 h。術(shù)后第5 天將水解配方奶粉改為普通配方奶粉；停止?fàn)I養(yǎng)液補充；下床進行康復(fù)功能鍛煉。術(shù)后第6 天至出院前喂服普通配方奶粉；加強床下康復(fù)功能鍛煉；做好護患溝通，評估患兒及家屬的心理狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)問題及時干預(yù)；向患兒家屬宣教肛周皮膚護理、排便功能訓(xùn)練、生物反饋訓(xùn)練等內(nèi)容。每個項目完成后由責(zé)任護士填寫完成時間、落實情況并簽名。

1.3 觀察指標(biāo)

依據(jù)《成人手術(shù)后疼痛處理專家共識》[7]中的疼痛分級標(biāo)準(zhǔn)對兩組患兒在術(shù)后住院期間的疼痛程度進行評價，分為0～Ⅲ級，級別越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

比較兩組患兒的首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后進食時間、住院時間和住院費用等各項術(shù)后指標(biāo)，并對兩組患兒術(shù)后的各項并發(fā)癥發(fā)生情況進行比較，具體包括切口感染、吻合口出血、便秘和小腸結(jié)腸炎等。

參考王霄霄等[8]于2019 年研制的《加速康復(fù)外科住院病人滿意度調(diào)查表》自制滿意評分問卷，具體包括健康宣教（3 個條目）、關(guān)愛患者（4 個條目）、臨床護理（8 個條目）和康復(fù)功能鍛煉（5 個條目）4 個維度，共20 個條目。采用以Likert 5 級評分法：極差、不滿意、一般、比較滿意、非常滿意，分別賦值1～5 分，量表總分為20～100 分，Cronbach’s α 系數(shù)為0.846，各條目的Cronbach’s α 系數(shù)0.817～0.885。采用自制滿意評分問卷對兩組患兒家長就護理工作的滿意度進行評價，分為不滿意（量表總分＜60 分）、一般滿意（60≤量表總分＜70）、比較滿意（70≤量表總分＜80）和非常滿意（量表總分≥80 分），滿意度=（非常滿意+比較滿意+一般滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 18.0 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒的疼痛程度比較

觀察組患兒的疼痛程度明顯輕于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒的疼痛程度比較[例（%）]

2.2 兩組患兒術(shù)后各項指標(biāo)比較

觀察組患兒首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后進食時間和住院時間均明顯短于對照組，住院費用明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒術(shù)后各項指標(biāo)比較（）

表2 兩組患兒術(shù)后各項指標(biāo)比較（）

2.3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組患兒的術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.4 兩組患兒家長對護理工作的滿意度評價

觀察組患兒家長對護理工作的總滿意度明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組患兒家長對護理工作的滿意度比較[例（%）]

3 討論

先天性巨結(jié)腸病情較為復(fù)雜，可導(dǎo)致胃腸道功能顯著下降，從而對患兒的正常發(fā)育造成影響[9]。手術(shù)切除治療是目前治療先天性巨結(jié)腸的主要手段，效果良好。然而，患兒年齡通常較小，認(rèn)知功能較差[10-11]，加之術(shù)后恢復(fù)周期較長，患兒容易對術(shù)后護理干預(yù)產(chǎn)生一定程度抵抗，傳統(tǒng)的護理管理模式并不能滿足其護理需求，護理效率不高，不利于患兒的術(shù)后恢復(fù)[12-13]。

ERAS 優(yōu)質(zhì)護理以循證護理為依據(jù)，通過將各種術(shù)后護理干預(yù)進行優(yōu)化組合[14]，可最大限度地降低手術(shù)創(chuàng)傷造成的應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后并發(fā)癥，從而有利于患兒術(shù)后的快速恢復(fù)，縮短住院時間和減少住院費用[15-16]。ERAS 優(yōu)質(zhì)護理的順利開展需要按照臨床護理路徑的思路，制訂嚴(yán)格有序、科學(xué)合理的護理流程[17]，才能夠使其優(yōu)勢充分體現(xiàn)。

臨床護理路徑是針對單病種診斷、治療、護理、康復(fù)所指定的診療標(biāo)準(zhǔn)化模式，能夠使護理工作目標(biāo)化[18-19]，可有效促進醫(yī)療資源的合理使用，顯著提高護理質(zhì)量，有效控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)療費用[20]。在先天性巨結(jié)腸患兒術(shù)后采用臨床護理路徑結(jié)合ERAS 優(yōu)質(zhì)護理進行干預(yù)，能夠根據(jù)患兒的病理、生理變化，以時間為橫軸，以術(shù)后鎮(zhèn)痛、營養(yǎng)支持、心理咨詢、康復(fù)功能鍛煉知識宣教等內(nèi)容為縱軸，在ERAS 理念的指導(dǎo)下制訂有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列臨床護理干預(yù)措施，將一系列術(shù)后護理干預(yù)措施進行優(yōu)化整合[21]，使臨床護理路徑的每個環(huán)節(jié)真正體現(xiàn)出ERAS 理念的護理內(nèi)涵，護理服務(wù)工作分工明確，工作針對性強[22-24]，整個護理過程變得更加標(biāo)準(zhǔn)化、合理化和高效化，減少了護理工作的盲目性和低效性[25]。

本研究在術(shù)后采用臨床護理路徑結(jié)合ERAS 優(yōu)質(zhì)護理，結(jié)果顯示，患兒的術(shù)后疼痛程度明顯減輕，并發(fā)癥發(fā)生也明顯降低。上述結(jié)果提示，臨床護理路徑結(jié)合ERAS 優(yōu)質(zhì)護理使患兒在巨結(jié)腸切除術(shù)后的護理路徑得到大幅度改進和優(yōu)化，護理服務(wù)更加科學(xué)化、規(guī)范化和合理化，術(shù)后疼痛得到及時緩解，極大程度上避免了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。另外，患兒的首次排氣時間、首次排便時間、術(shù)后進食時間和住院時間明顯縮短，住院費用明顯降低，患兒家屬對護理的滿意度明顯提升。結(jié)果顯示，臨床護理路徑結(jié)合ERAS 優(yōu)質(zhì)護理能夠加速先天性巨結(jié)腸患兒的術(shù)后康復(fù)，患兒家屬對術(shù)后護理的滿意度大大提升。

綜上所述，以臨床護理路徑為導(dǎo)向，能夠使術(shù)后ERAS 優(yōu)質(zhì)護理充分落實，ERAS 理念的護理內(nèi)涵得以充分體現(xiàn)，先天性巨結(jié)腸患兒在一系列安全、高效、規(guī)范的護理措施中快速恢復(fù)，值得在臨床上積極推廣。