短節段后路腰椎融合術中靜脈使用氨甲環酸的療效及安全性的meta 分析

謝家豪 郭海威 王羽豐 陳博來 傅妙玲 楊清淇

1.廣州中醫藥大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510000；2.廣東省中醫院骨一科，廣東廣州 510000；3.廣東省梅州市中醫醫院耳鼻喉科，廣東梅州 514000；4.廣州醫科大學第二臨床醫學院，廣東廣州 510000

后路腰椎椎間融合術是目前臨床中治療腰椎退行性疾病應用最廣且有效的手段。然而，由于腰椎手術時間較長，使得圍手術期大量失血的風險增加，往往伴隨著較高的輸血率。手術中出血增加可導致手術區域視野不清晰，增加術中低血壓、感染、貧血等風險，而輸血也可能會導致一些并發癥，如溶血反應、電解質紊亂、凝血障礙和感染性疾病傳播[1-3]。而氨甲環酸作為一種廣泛應用于臨床的止血藥物，通過占據纖維蛋白溶酶原的賴氨酸結合位點，從而抑制纖維蛋白分解，達到止血效果[4-5]。一些meta 分析顯示，氨甲環酸在冠脈手術、髖關節或膝關節置換術、脊柱側彎、創傷手術中具有顯著的止血效果[6-9]。目前已有研究報道氨甲環酸在后路腰椎融合術中止血效果好，安全性佳[10-12]，但對于氨甲環酸在短節段后路腰椎融合術中的作用的研究病例數普遍較少，尚缺乏指南共識，存在爭議。因此，本研究旨在評估在短節段后路腰椎融合術中靜脈使用氨甲環酸的療效及安全性，為脊柱外科醫師臨床應用提供更多的循證醫學依據。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機檢索PubMed、Embase、Medline、Cochrane Library、CNKI、CBM、VIP、Wanfang 數據庫。檢索時限為建庫至2020 年12 月。英文檢索詞：“tranexamic acid，TXA，lumbar fusion，posterior lumbar interbody fusion，spinal surgery”。中文檢索詞：“氨甲環酸、腰椎融合”。

1.2 文獻納入及排除標準

1.2.1 納入標準 ①隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）；②因腰椎退行性疾病接受后路腰椎融合術；③手術節段≤2 個腰椎節段；④干預措施：實驗組為靜滴氨甲環酸，對照組為靜滴生理鹽水；⑤結局指標包括總失血量、術中出血量、術后引流量、輸血率、深靜脈血栓事件發生率中的1 項或者多項。

1.2.2 排除標準 ①病例報道、綜述、動物或尸體研究、隊列研究、回顧性研究；②研究對象患有凝血功能障礙或血液系統相關性疾病的研究；③無法獲取完整數據的研究；④重復發表的研究。

1.3 文獻篩選與資料提取

由兩名研究員獨立篩選文獻并提取數據，交叉核對，遇到分歧時進行討論解決或征求第三方意見解決。本研究數據提取內容包括研究者信息、發表年份、研究類型、研究對象人數及基線特征、干預措施及結局指標等。

1.4 文獻質量評價

由兩名研究員使用改良Jadad 量表及Cochrane協作網提供的RCT 偏倚風險評價標準進行評分。改良Jadad 量表包括隨機序列的產生、隨機化隱藏、盲法等4 個方面，總分4～7 分視為高質量，1～3 分視為低質量。RCT 偏倚風險評價標準包括隨機分配、分配隱藏、盲法等7 個項目，每個項目的風險程度包括低風險、未知風險、高風險。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.3 軟件進行統計分析。對于二分類變量和連續型變量分別采用比值比（odds risk，OR）和均數差（mean difference，MD）表示，均采用95%置信區間（CI）。異質性使用χ2檢驗和I2值進行評價，當I2≤50%P 值范圍時，提示異質性不明顯，采用固定效應模型；當I2＞50%P 值范圍時，提示明顯異質性，采用隨機效應模型。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

經全面檢索數據庫，獲得文獻897 篇，經初篩、復篩后，最終納入6 篇文獻[13-18]，文獻篩選流程見圖1。納入的6 篇文獻的偏倚風險圖和偏倚風險總結圖見圖2，所有的研究均未選擇性報道結果。

圖1 文獻篩選流程圖

圖2 納入研究偏倚風險圖和偏倚風險總結圖

2.2 納入文獻的基本特征

納入的6 篇文獻[13-18]中共包含557 例患者，其中實驗組318 例，均予靜滴氨甲環酸，對照組239 例，均予等量等速生理鹽水靜滴，納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 meta 分析結果

2.3.1 兩組圍手術期總失血量比較 5 篇文獻[13，15-18]比較了總失血量，異質性檢驗提示輕度異質性（P=0.10，I2=44%），采用固定效應模型，結果顯示：實驗組總失血量低于對照組，差異有統計學意義（MD=-280.88，95%CI：-309.18，-252.59，P ＜0.000 01）。見圖3。

圖3 兩組圍術期總失血量比較森林圖

2.3.2 兩組術中出血量比較 6 篇文獻[13-18]均比較了術中出血量，異質性檢驗提示高度異質性（P ＜0.000 01，I2=92%），采用隨機效應模型，結果顯示：實驗組術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（MD=-73.34，95%CI：-128.52，-18.15，P=0.009）。見圖4。

圖4 兩組術中出血量比較森林圖

2.3.3 兩組術后引流量比較 6 篇文獻[13-18]均比較了術后引流量，異質性檢驗提示高度異質性（P ＜0.000 01，I2=98%），采用隨機效應模型，結果顯示，實驗組術后引流量低于對照組，差異有統計學意義（MD=-150.29，95%CI：-211.48，-89.10，P ＜0.000 01）。見圖5。

圖5 兩組術后引流量比較森林圖

2.3.4 兩組輸血率比較 4 篇文獻[15-18]比較了輸血率，異質性檢驗提示無異質性（P=0.63，I2=0%），采用固定效應模型，結果顯示：實驗組輸血率低于對照組，差異有統計學意義（OR=0.32，95%CI：0.19，0.52，P ＜0.000 01）。見圖6。

圖6 兩組輸血率比較森林圖

2.3.5 兩組深靜脈血栓事件發生率比較 6 篇文獻[13-18]均比較了深靜脈血栓事件發生率，異質性檢驗提示無異質性（P=1.00，I2=0%），采用固定效應模型，結果顯示：兩組深靜脈血栓事件發生率比較，差異無統計學意義（OR=0.19，95%CI：0.03，1.11，P=0.06）。見圖7。

3 討論

氨甲環酸作為一種廣泛應用于臨床的止血藥物，已于2011 年列入世界衛生組織基本藥物標準清單[19]，其良好的止血效果及安全性已在多種外科手術中得到證實[6-12]。本研究共納入6 篇文獻共計8 項隨機對照試驗研究，meta 分析結果顯示，氨甲環酸能夠顯著減少短節段后路腰椎融合術圍手術期的總失血量、術中出血量、術后引流量，這與Bai 等[20]、Gong 等[21]的研究結論基本一致。越來越多的證據表明，靜滴氨甲環酸在后路腰椎融合術降低圍手術期失血量方面效果明顯。有研究顯示氨甲環酸只是抑制傷口中的纖維蛋白溶解，并不增加深靜脈血栓形成的風險[22-23]。本研究中所有的實驗組均沒有報告深靜脈血栓形成事件，這與目前許多研究關于術中使用氨甲環酸不增加血栓形成風險的結論相符合，因此也證實了在短節段后路腰椎融合術中靜滴氨甲環酸的安全性。

文章的局限性：①因文章嚴格限制了納入研究為短節段后路腰椎融合術的RCT，故納入研究僅6 篇，共557 例研究對象，樣本量較小，尚需更多的大樣本、多中心的RCT 來驗證其療效及安全性；②文章中的兩個結局指標如術中失血量和術后引流量存在較大的異質性，這與納入各個文獻中氨甲環酸的使用劑量和維持劑量并不一致有著一定的關系；③一些文獻隨訪時間不夠長，部分深靜脈血栓、癲癇發作或加重和視覺受損等并發癥可能并未被發現[24-25]。

綜上，在短節段后路腰椎融合術中靜滴氨甲環酸療效明確且安全性佳，但由于本研究納入的病例數較少，需要更多高質量的RCT 予以驗證。