中心靜脈導管置管引流治療胸腔積液的臨床效果分析

常 濤

（新沂市人民醫院胸外科，江蘇徐州 221400）

胸腔積液也是胸膜積液，是指胸膜腔內積聚了過多液體的現象，可由炎癥、惡性腫瘤、創傷等多種疾病導致，患者主要表現為胸悶、氣短、呼吸困難等，臨床多需及時排出積液從而避免積液對肺、心臟組織造成壓迫而導致的相關并發癥。常規胸腔閉式引流術可于置管后持續引流，但需要作切口分離皮下組織、肌層和胸膜，會造成嚴重局部損傷，且術后體位受限，不利于患者休息和恢復[1]。中心靜脈導管置管引流具有創傷小、出血量少且疼痛輕的優勢，可對引流速度進行有效調節且對胸膜刺激小，臨床上常被用于治療自發性氣胸，且有較好的療效[2]。本研究通過對比分析兩種不同的引流方式，旨在探討中心靜脈導管置管胸腔閉式引流術對胸腔積液患者治療效果的影響與安全性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2017年2月至2020年2月于新沂市人民醫院治療的150例胸腔積液患者的臨床資料，按照不同的治療方式將其分為兩組，各75例。A組患者中男性44例，女性31例；年齡42～70歲，平均（57.12±3.15）歲；疾病類型：肺部感染10例，心衰20例，癌性胸腔積液10例，低蛋白胸腔積液25例，結核胸膜炎10例。B組患者男性42例，女性33例；年齡42～72歲，平均（57.98±3.45）歲；疾病類型：肺部感染15例，心衰15例，癌性胸腔積液11例，低蛋白胸腔積液27例，結核胸膜炎7例。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：符合《實用胸腔積液診療學》[3]中的相關診斷標準者；經胸部CT、B超等影像學或診斷性胸腔穿刺確診者；檢查為中 - 大量胸腔積液（>500 mL），同時出現不同程度的平臥呼吸困難、氣促等癥狀者。排除標準：精神狀態異常者；有手術禁忌證者；凝血功能異常者。本研究已經新沂市人民醫院內醫學倫理委員會審核并 批準。

1.2 方法兩組患者均于術前經CT、B超等影像學檢查確定胸腔積液的位置與量，確認穿刺點，測量患者胸壁厚度。A組患者進行常規粗硅膠引流管胸腔閉式引流術治療。在患側鎖骨中線第2肋間進行氣體引流，在積液側7～8肋間平肩胛線、腋后線或腋中線進行胸水引流。確定穿刺點，用碘伏對皮膚進行消毒，對局部皮下實施麻醉，沿穿刺點肋骨上緣平行1.5～2 cm處作一切口，切開皮膚和肌肉后，刺破胸膜，將硅膠管置于胸腔內4～5 cm后，見有氣體或液體流出時，連接水封瓶，后縫合皮膚，固定導管，覆蓋敷料，防止感染。B組患者進行中心靜脈導管置管胸腔閉式引流術治療。患者取半臥位，常規消毒、鋪巾后，使用2%利多卡因進行局部麻醉，以患側鎖骨中線第2肋間隙為穿刺點，用左手固穿刺皮膚位置，右手沿著下位肋骨上緣垂直進針刺入胸膜腔，確認有氣體進入后，左手固定穿刺針，右手持導絲套沿針管后孔送入導絲入胸膜5～l0 cm后拔出穿刺針，固定導絲，后使用擴皮器，沿導絲將導管置入胸膜腔內5～l0 cm后拔出導絲，檢查導管是否通暢，固定導管，局部覆蓋無菌敷貼。引流時，將5 mL注射器與中心靜脈導管口連接后，將導管夾打開，觀察水中是否有氣泡溢出，若患者咳嗽后有氣泡溢出，則確認穿刺成功。引流過程中，由于肺組織回縮過程的壓迫，可造成兩組患者導管中未出現水柱波動、氣泡溢出等現象，在進行拍片確認后，則需更換導管或者運用常規置管法重新置管。復查時，若胸片檢測發現肺部完全復張，可進行夾管觀察1～3 d，再次復查時若無氣胸情況，可進行拔管。

1.3 觀察指標①觀察兩組患者引流有效率，完全緩解（CR）：胸水消失，且維持＞4周；部分緩解（PR）：胸水量減少＞50%，且維持＞4周；無效（NR）：胸水量減少≤ 50%，或增加<25%；進展（PD）：胸水量增加≥25%，總有效率=（CR+PR）例數/總例數×100%[3]。②觀察對比兩組患者的臨床指標，包括胸腔積液引流量和置管時間。③對比兩組患者術前與術后24 h急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ（APACHEⅡ）評分[4]與生化檢查結果，生化檢查包括白細胞計數（WBC）、血小板計數（PLT）、凝血酶原時間（PT）、降鈣素原（PCT）、C- 反應蛋白（CRP），分別采集患者術前和術后24 h空腹靜脈血5 mL，采用血細胞分析儀檢測WBC水平，采用全自動凝血分析儀檢測PLT、PT，一部分血液樣本離心（3 500 r/min轉速，10 min），取血清，采用全自動生化分析儀檢測PCT、CRP水平。④統計兩組患者堵管、導管脫出、感染、胸膜反應、復張性肺水腫等并發癥情況。

1.4 統計學分析采用SPSS 20.00統計軟件處理本研究數據，計數資料以[例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 引流有效率兩組患者引流總有效率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者引流有效率比較[例(%)]

2.2 臨床指標兩組患者胸腔積液引流量、置管時間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床指標比較（±s）

表2 兩組患者臨床指標比較（±s）

組別 例數 胸腔積液引流量(mL) 置管時間(h)A組 75 1 591.67±239.85 71.78±14.98 B組 75 1 613.41±235.63 70.23±14.56 t值 0.560 0.643 P值 >0.05 >0.05

2.3 APACHEⅡ評分與生化檢查結果與術前比，術后24 h B組患者CRP水平顯著降低，A組顯著升高，且B組顯著低于A組，差異有統計學意義（P<0.05）；術前與術后24 h兩組間APACHEⅡ評分、WBC、PLT、PT、PCT比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表3。

表3 兩組患者APACHEⅡ評分與生化檢查結果比較（±s）

表3 兩組患者APACHEⅡ評分與生化檢查結果比較（±s）

注：與術前比，*P<0.05。APACHEⅡ：急性生理學和慢性健康狀況評分系統Ⅱ；WBC：白細胞計數；PLT：血小板計數；PT：凝血酶原時間；PCT：降鈣素原；CRP：C- 反應蛋白。

組別 例數APACHEⅡ(分) WBC(×109/L) PLT(×109/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h A組 75 27.17±5.59 26.95±4.78 14.48±3.38 14.67±2.81 158.34±79.45 157.75±78.95 B組 75 26.82±4.97 27.21±5.15 14.52±3.51 15.32±3.31 155.36±75.12 154.98±78.03 t值 0.405 0.320 0.071 1.296 0.236 0.216 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05組別 例數 PT(s) PCT(μg/L) CRP(μg/L)術前 術后24 h 術前 術后24 h 術前 術后24 h A組 75 16.28±4.23 16.89±4.35 25.21±8.24 26.48±9.01 83.98±6.87 105.99±6.13*B組 75 17.35±5.39 17.67±4.32 25.56±5.98 26.73±9.55 84.34±5.78 77.38±8.29*t值 1.352 1.102 0.298 0.165 0.347 24.031 P值 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 <0.05

2.4 并發癥B組患者并發癥總發生率顯著低于A組，差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

正常人胸膜腔內每24 h內有500～1 000 mL的液體生成，胸膜腔內液體自毛細血管的靜脈端再吸收，剩余的液體將通過淋巴系統回收到血液里，若全身或局部病變破壞了這種動態平衡，導致胸腔積液生成過快或吸收緩慢，則可出現胸腔積液，可導致患者出現心肺功能不全。由于胸腔積液患者病情較為危重且不穩定，因此對于其治療的有效性與安全性為臨床研究的重點課題。目前，臨床對于胸腔積液患者主要采用積液引流的方式進行治療，常規胸腔閉式引流術多采用粗硅膠引流管進行引流，對治療疾病起著非常重要的作用，但也存在手術切口大、硅膠管引流粗硬、患者疼痛明顯等缺點，患者同時易并發感染，且術后患者活動不適，從而導致依從性不佳，影響自身生活質量[5]。

中心靜脈導管置管胸腔閉式引流術是近年來胸膜融合治療的一種新方法，中心靜脈置管柔軟有彈性，具有管徑小、創傷小、組織相容性好的優點，且操作安全，置管過程中患者無明顯不良反應，不易形成氣胸，術后不受睡眠姿勢、活動的影響，其原則上1次穿刺即可達到有效控制胸腔積液的目的，從而減少患者因多次穿刺產生的疼痛，并最大程度上避免了交叉感染[6-7]。本研究中，兩組患者引流總有效率、胸腔積液引流量、置管時間比較，差異均無統計學意義，但B組患者并發癥總發生率顯著低于A組，提示中心靜脈導管置管胸腔閉式引流術可達到常規胸腔閉式引流術治療的效果，同時可減少并發癥的發生，與常規胸腔閉式引流術相比，具有較高的安全性。

本研究通過進一步分析APACHEⅡ評分與WBC、PLT、PT、PCT、CRP等生化指標發現，手術前后兩組間APACHEⅡ評分、WBC、PLT、PT、PCT比較，差異均無統計學意義；但與術前比，術后B組患者CRP水平顯著降低，A組顯著升高，分析其原因可能是人體受到感染或組織損傷時，CRP會急劇上升，其作為一種急性期反應蛋白，可為機體激發免疫反應提供前提條件，清除入侵機體的病原微生物，以及損傷、壞死、凋亡的組織細胞；同時，其可反映出機體的應激狀態[8-9]。而本研究中兩組患者WBC、PLT、PT、PCT水平治療前后無明顯變化可反映出胸腔積液患者機體CRP變化不是由于凝血功能異常、感染、炎癥等因素導致，可能與創傷、疼痛應激有關，且本研究中，B組患者CRP水平顯著低于A組，提示相較于常規胸腔閉式引流術，中心靜脈導管置管胸腔閉式引流術具有管徑小的優勢，可在不增加對胸腔積液患者機體影響的前提下，減輕患者應激反應。

綜上，在對胸腔積液患者治療中，中心靜脈導管置管胸腔閉式引流術與常規胸腔閉式引流術具有相同的引流效果，且相較于常規胸腔閉式引流術，可減輕患者機體應激反應，減少并發癥的發生，具有較高的安全性，值得臨床推廣。