King達標理論在國內外臨床護理實踐中的應用現狀

王 甜，李 美，岳圓圓，劉佳宜，李 寧

(1.牡丹江醫學院；2.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院手術室,黑龍江 牡丹江 157011)

在護理行業追求優質服務的背景下，以病人為中心[1]成為護理工作的核心理念。King達標理論以開放系統的概念框架為理論基礎，強調人際間的互動，通過護患之間的感知、互動、溝通和交流，護患雙方針對患者的健康問題，共同制定健康目標和計劃，實施健康計劃，最終實現健康目標[2]，該理論切實體現了以病人為中心的原則，理論的應用，使患者主動參與到健康目標的實現過程中，需求得以滿足，有助于優質護理的實現，現對該理論綜述如下。

1 King達標理論的主要內容

1.1 理論基礎—開放系統結構King達標理論由概念框架發展而來，概念框架包括個人系統、人際間系統、社會系統3個不同水平的動態互動系統，King認為健康就是個體與環境積極的相互作用，護理則被定義為改善人與環境的互動和關系，以實現健康并改善人類福祉的行為過程。因此，護士需要了解人們如何與環境互動，這里的環境不僅僅是自我的內環境還包括周圍的場景以及場景中的人[3]。(1)個人系統(personal system)：每個人都是一個開放的系統，具有與其他人不同的獨特需求，動機和追求。與個人系統相關的概念主要有感知、身體心像、時間、空間、自我、成長與發展等。有效地感知對患者來說至關重要，因為對自身的準確感知，對他人的感知，甚至對身體心像，時間，空間的感知，都可以幫助人們與周圍環境建立更好的互動，例如對于患有艾滋病的患者，患者自身、醫務人員首先要對該疾病有效感知，還要轉化為正確認知，可以保證患者與周圍環境的良性互動，反之，患者可能會產生對疾病的負性情緒，例如自卑。個體在感知周圍環境并與環境互動的過程中實現成長和發展。(2)人際間系統(interpersonal system)：人際間系統是在個人系統基礎上，達到相互之間的影響。與人際間系統相關的概念主要有互動、溝通、交流、角色、應激。溝通是互動的一種形式，交流是目的性更強的溝通，是人與環境之間實現健康目標的有意義的互動。人與人之間，因為某種關系，像是護患關系而被賦予了特定的角色，通過互動，雙方在認知上達到一致性，形成了一致的目標，最終實現互惠結局。King達標理論以人際間系統為重點內容。(3)社會系統(social system)：該系統負責為學校，工作場所和組織等社會中的人際互動和交流提供框架，社會系統所對應的是包含人、人與人之間的小群體、大群體的大環境。與之有關的概念有組織、權威、權力、地位和決策等。

1.2 理論的假設King關于理論提出的假設可以概括為以下幾部分[4]：(1)從護患角色來看，為了健康目標的實現，原本陌生的人獲得不同的角色定位，產生互動，當對對方的角色期望和對方所表現的角色行為一致時，護患雙方就會達到比較深入的交流。(2)從護患互動過程來看，若雙方能有效感知對方，建立一致的健康觀念，就會促進健康計劃的實施和健康目標的實現。(3)從健康目標實現來看，若目標實現，雙方都會滿意，患者從中體會到自我健康管理的成就感和自信心，護士也能減輕工作帶來的應激和焦慮。

1.3 理論的架構護患雙方彼此間進行感知、判斷，并采取行動，雙方產生互動，當有效感知對方就會深入交流，當護患雙方發現問題，并且感知存在不一致時，會引起激烈的交流，促進互動過程的不斷反饋，以最終實現護患雙方感知一致，促進患者最終實現健康目標。護患互動過程如圖1[5]。

圖1 護患互動過程

2 King達標理論在臨床護理實踐中的應用

2.1 在外科患者中的應用研究者將King達標理論應用于不同類型外科疾病的疾病控制、術后功能鍛煉、并發癥預防等方面，效果顯著。Huifang Wang[6]給予ICU重癥急性胰腺炎(Severe Acute Pancreatitis，SAP)患者基于King達標理論的心理干預，患者的病情減輕，心理狀態改善，對護理的滿意度提高。蔣文華[7]等研究的創新性在于將King達標理論與親情干預模式進行了結合，在強調護士與患者深入溝通的同時，賦予護士“親人”的角色，患者在治療護理過程中感受到親情的慰藉，而且親情干預相對來說調動了患者的社會系統，彌補了King達標理論側重護患之間關系的局限性，結果充分肯定了兩種理論結合后的積極作用。也有針對乳腺癌術后患者的干預研究[8]，經過培訓的護士，在術后對患者的個人情況進行評估，與患者共同制定目標，根據目標實現情況調整策略，結果同樣肯定了King達標理論的積極作用，只是在評估部分，評估內容只涉及研究對象的個人系統，未對人際間系統以及社會系統進行評估。對于外科患者，尤其是手術患者，研究者更多關注的是患者術后護理，對于術前護理像是術前訪視理論的應用較少，需要進一步研究。

2.2 在內科患者中的應用King達標理論應用于內科患者，主要目的是改善慢性病病人對疾病的控制。有研究者[9]基于King達標理論在對糖尿病患者進行的三次隨訪中，與患者制定動態的基于患者需求的健康目標，提高了患者治療的依從性和生活質量。Evi Karota等[10]則是使用質性研究的方法，對糖尿病患者進行橫斷面調查，證明了基于King達標理論的護士-患者交流模型可能適合于改善初級保健部門21～59歲的糖尿病患者對疾病的感知和自我保健行為。Moonkyoung Park等[11]以首次發生急性心肌梗死患者為研究對象，將King達標理論融入健康教育，患者的血糖控制情況改善，生活質量提高，但由于樣本量不足，在控制心血管風險因素方面，沒有顯著改善。隨著研究的深入，King達標理論的研究對象由個人向家庭轉化，有學者在達標理論的基礎上進一步研究以家庭為研究對象的理論，主要的研究方向為以下患者的家庭：患有慢性精神疾病的患者，患有糖尿病和哮喘的患兒以及患有慢性阻塞性肺疾病或其他慢性疾病的患者[12]。對于內科患者，由于其病程較長，疾病管理以目標為依據不斷調整，可以取得更好的效果，由此可見，King達標理論有很強的應用價值。

2.3 在護理教學方面的應用King達標理論在學校教學、臨床帶教和護士入職培訓方面都得到了很好的應用。呂文艷[13]等在內科護理教學中融入King達標理論，護生在課堂上扮演護士或者患者及家屬的角色，根據案例進行情景模擬，過程中護患雙方充分溝通，護士根據患者情況隨機應變，結果發現，與傳統教學方法相比，教學中融入達標理論后，護生的技能考核成績和目標達成率都得以提高。在信息化的時代，護理與新興技術融合獲得了更強的生命力。Ann E.Fronczek等[14]以King達標理論為指導，注重對本科生和研究生遠程護理課程的教育，效果顯著。Laura McQueen等[15]強調，對于1980年至2001年出生的千禧年的護士的教育，應該是以King達標理論為指導，以新興技術為核心，善于利用移動設備來開展的教育。也有研究者[16]關注新入職護士，將King達標理論與Tower平臺結合起來，護士自主學習能力得以提高，為更好的適應入職后的工作學習生活打下基礎。關于King達標理論在護理教學方面的研究，為今后護理教育的理論支撐提供了依據，基于理論，聯合新技術，是趨勢所在。

2.4 在護理其他方面的應用對于婦產科患者，達標理論也得到了應用。范國榮[17]以產后尿失禁患者為研究對象，用King達標理論指導盆底康復訓練，首先對護士進行達標理論相關知識培訓，之后采取評估-計劃-實施-評價的程序進行干預，患者康復訓練的主動性明顯提高，有效促進了盆底功能的恢復。董薔等[18]以妊娠滋養細胞腫瘤患者為研究對象，將達標理論融入干預過程中，顯著提高了患者的生活質量。亦有研究[19]關注學齡期兒童母親的育兒體驗，在達標理論的指導下，研究者對她們進行育兒教育，顯著改善了其焦慮情緒。精神疾病患者也是研究者關注的重點，王曉利[20]等以雙相情感障礙患者為研究對象，在干預措施中融入King達標理論，患者及其家屬共同參與目標制定及后續的治療過程，患者的用藥依從性顯著提高，社會和認知功能改善。

3 小結及展望

King達標理論經歷了近40年的發展，理論內容越發完善，被廣泛應用于臨床護理的各個領域。與國外相比，我國對于理論應用深度還不夠，在理論基礎上發展其他理論的研究欠缺，理論與新興技術融合的研究尚處在起始階段。King達標理論應用于臨床護理實踐過程中，主要表現出以下不足之處：(1)理論概念較抽象，理論應用過程中，需要對護士進行培訓，對于護士的感知能力、溝通能力、知識儲備和臨床經驗要求比較高；(2)研究側重于疾病的控制和身體功能恢復情況，對于術前焦慮預防、患者出院后延續性護理等方面的研究較少；(3)在結局指標測量方面，研究側重于對患者心理狀態、健康管理能力、滿意度等方面的測量，缺乏對生理指標的監測；(4)理論的研究對象漸漸從個人向家庭轉化，但對于群體、社區護理研究仍較少。如何促進理論更好的應用和發展，緊跟時代步伐，研究者需要進一步探索。

理論與新興技術結合是大勢所趨，在達到對患者較全面感知的前提下，以目標為導向，利用新興技術，實現遠程干預或電子化、信息化干預，將給理論帶來更加與時俱進的生命力。就理論的應用細節方面，護患之間相互感知不應該是刻意追求感知的準確性，而應強調感知對方生理心理的動態變化，評估的全面性需要與人的整體性相呼應，進行個人、人際間、社會系統的全面評估。對于護士來說，既要掌握理論的內容和應用方法，又要不斷充實專業知識，提升綜合素質，以更好地應用理論來指導實踐。