兩性霉素B聯合伊曲康唑治療著色芽生菌病1例

楊小娟，王燕清，陳圓圓，鄧寧寧，孟祥慧

(1.牡丹江醫學院；2.牡丹江醫學院附屬紅旗醫院，黑龍江 牡丹江 157011)

著色芽生菌病是一種由暗色孢科真菌引起的累及皮膚以及皮下組織的慢性感染性肉芽腫性皮膚疾病。本病多是由外傷后真菌孢子植入皮膚引起，病原菌復雜，包括疣狀瓶霉、裴氏著色菌、卡氏枝孢霉等，病程進展較緩慢，有逐漸演變為鱗狀細胞癌可能，臨床易誤診。

1 臨床病例

患者，中年女性，30余年前無明顯誘因額部出現紅豆大小的疣狀物，伴刺痛，搔抓后破潰，疼痛加重，外用藥膏后效果不佳，皮損逐漸擴大，于是就診當地多家醫院，予以皮膚病理檢查考慮皮炎，對癥予以口服及外用藥物治療，效果欠佳。3年前就診于牡丹江醫學院附屬紅旗醫院，予以皮膚活檢及培養，并請外院會診后，診斷為“真菌病”，予以伊曲康，草酸二胺，并加用清熱暗瘡丸及鹽酸特比萘芬片治療。1年余前，自行于中醫院治療，停用伊曲康唑及鹽酸特比萘芬片，予以中藥治療后，出現面部皮疹明顯腫脹，予以蒲地藍、撲爾敏，腫脹消退，后自行服用鹽酸特比萘芬片。10余天后再次出現面部腫脹，停用鹽酸特比萘芬，予以氟康唑、克林霉素靜脈注射，自訴皮損顏色變黑，變干燥，再次中藥治療1月后皮損顏色恢復。因面部腫脹持續未消退，考慮腎臟原因，自行口服復腎寧膠囊等，效果不佳，后自行應用氯雷他定片等抗過敏藥物治療，皮損無明顯好轉，遂多次于上級醫院就診完善相關檢查后，確診為“著色芽生菌病”，予以伊曲康唑聯合兩性霉素B抗真菌治療以及護肝、補鉀，定期檢測血常規、尿常規、肝腎功能、及離子后，患者皮損明顯恢復，腫脹明顯消退(見圖1～4)。患者為進一步維持治療入院。體格檢查：神志清，精神一般，各系統檢查未見異常。實驗室檢查：生化常規提示：肌酐92.5 μmol/L，尿酸368 μmol/L，鉀3.30 mmol/L。皮膚科查體：雙面顏面部、額部大片突出皮膚平面的疣狀增生物，表面粗糙，色素分布不均，伴明顯腫脹。真菌鏡檢：真菌陽性，硬殼小體。皮膚組織病理：表皮增生，真皮淺中層灶狀淋巴細胞及漿細胞浸潤，部分區域有多核巨細胞，可見硬殼細胞。患者在我院住院期間出現惡心嘔吐等不適，復查生化常規提示：肌酐172.1 μmol/L，尿酸425 μmol/L，磷1.47 mmol/L，鉀2.47 mmol/L。予以15%氯化鉀注射液0.7 g靜點，患者出現疼痛難忍遂以枸櫞酸鉀口服升鉀。患者生化常規多次提示肌酐尿酸升高，請相關科室會診后予以糾正離子紊亂，護腎、保肝治療以及間斷停用兩性霉素B和伊曲康唑后患者癥狀逐漸緩解。

圖1 治療前側面觀

2 討論

著色芽生菌病是一種由暗色孢科真菌引起的慢性感染性皮膚病，主要是通過外傷的皮膚，孢子植入后引起，常經久不愈，伴致畸風險，重者可危及生命。世界各地均有散發，熱帶、亞熱帶農村人群中更為多見[1]。著色芽生菌病在我國覆蓋面比較廣，患病人群主要集中在山東省、河北省和廣東省[2]。引起該病真菌菌類較多，在所有綜述描述中卡氏支孢霉和裴氏著色真菌這兩種最為多見[3]，其次是緊密著色真菌、甄氏外瓶霉等。多數損害起源于皮膚破損處，呈紅斑樣小丘疹、小結節或呈尋常疣狀損害。隨著病程進展，后期病損可逐漸擴大融合成腫瘤樣、瘢痕樣或斑塊狀的皮損[4-5]，中央部分可愈合，而邊緣卻不斷擴展，其上增厚呈暗紅或灰黑色，可發生脫屑或呈菜花狀。有時可因外傷而破潰，并繼發感染而發生淋巴管炎，同時也可能由于不斷刺激演變成鱗狀細胞癌。著色芽生菌病診斷是基于臨床特征和真菌的證明，真菌證明包括真菌直接鏡檢、病理活組織檢查以及真菌培養。硬殼小體被認為是診斷著色芽生菌病的主要證據[5]，由于各地區發展差異，各個地方醫院設備以及儀器的缺失，診斷該病還是存在一定的困難，且誤診率較高。致病菌的多種多樣、發病部位以及臨床特點等個體差異，臨床上并沒有確定的統一的治療方法，其中包括外科手術治療、物理療法、化學療法以及幾種療法聯合治療[6]。本病例使用兩性霉素B聯合伊曲康唑治療，效果明顯，隨訪中。兩性霉素B為臨床上治療深部真菌感染的抗生素，其主要作用機制是與真菌細胞膜上的物質結合從而增加細胞膜的通透性[7]，抑制真菌所需生長物質，達到治療目的，但其具有明顯的腎毒性和其他有關不良反應，限制了在臨床上的應用，目前有關兩性霉素B治療著色芽生菌病的病例報道較少。著色芽生菌病的患者應用抗真菌藥物治療時，很可能會出現各種不良反應。本例在治療期間，出現惡心嘔吐、低血鉀等電解質紊亂以及肝腎功能受損表現。醫護人員需關注患者臨床癥狀，監測患者的生命體征，定期檢測離子、肝腎功能、心電圖。低血鉀、低血鎂及時補鉀補鎂，可通過靜脈也可口服，補鉀時要監測患者的尿量。肝腎功能異常時，予以保肝護腎藥物，癥狀逐漸加重時需停藥觀察。長期輸注兩性霉素B引起靜脈炎時，操作一定規范保證無污染，必要時可留置PICC導管，做好定期消毒[8]。著色芽生菌病患者病史一般都數年或數十年，患者往往都有多次多家醫院就診史，治療周期較長，心理和精神壓力都較大，醫護人員應主動與患者進行積極有效的溝通，關愛關心患者，使患者保持良好治療狀態。

圖2 治療前正面觀

圖3 治療后側面觀

圖4 治療后正面觀