高危妊娠孕婦家庭復原力對產(chǎn)前抑郁的影響：妊娠壓力的中介作用

王玉鵬，胡小黎，林 楠，彭 格

浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江杭州 310006

高危妊娠對孕婦和胎兒均具有較高的危險性，可能導致難產(chǎn)及或危及母嬰健康[1]。高危妊娠孕婦由于對疾病的恐懼、擔心不良母嬰健康結(jié)局、體內(nèi)激素變化，情緒反應復雜，常表現(xiàn)為焦慮、恐懼等負性情緒，甚至引發(fā)產(chǎn)前抑郁[2]。產(chǎn)前抑郁也稱孕期抑郁或妊娠抑郁，是指在妊娠期間出現(xiàn)的以郁悶、憤怒、焦慮、沮喪和絕望等一系列癥狀為特征的心理障礙，是妊娠期常見的負性情緒[3]。妊娠壓力是孕婦的各種需求與心理生理反應達不到一致的心身失衡狀態(tài)[4]。研究表明，產(chǎn)前抑郁與妊娠壓力密切相關(guān)，妊娠壓力較大的孕婦更容易出現(xiàn)產(chǎn)前抑郁，極不利于母嬰健康[5]。家庭復原力是家庭在面對挑戰(zhàn)和危機時，幫助家庭從危險環(huán)境中復原并變得更強大的特征和性能[6]。在Henry等[7]研究的家庭復原力理論模型中，家庭復原力可通過緩沖和分解壓力達到改善個體負性情緒，幫助家庭成員更好地應對壓力。在實際情況中，用來描述家庭的很多指標之間的關(guān)系錯綜復雜、相互影響并相互作用。結(jié)構(gòu)方程模型能同時處理多個因變量，通過一些可以直接觀測的顯變量反映潛變量，受到護理研究者的重視[8]。鑒于此，本研究應用結(jié)構(gòu)方程模型對高危妊娠孕婦家庭復原力、妊娠壓力、產(chǎn)前抑郁三者之間的關(guān)系進行探討，旨在為改善高危妊娠孕婦心理狀態(tài)提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣的方式，選取2020年4月至6月在浙江省某三級甲等專科醫(yī)院產(chǎn)科病區(qū)治療的高危妊娠孕婦為研究對象。納入標準：符合高危妊娠診斷標準[9]；孕期≥28周；明確診斷時間超過1個月；知曉自身診斷和病情，并自愿參與本研究；意識清楚，有基本閱讀能力。排除標準：有其他嚴重軀體疾病，有認知功能障礙，已臨產(chǎn)進入產(chǎn)程。根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型對樣本量的要求[10]，樣本量應在需要估計的參數(shù)10倍以上，本研究共涉及11個參數(shù)，考慮到15%流失率，樣本量至少為127。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1一般資料調(diào)查表

由研究者根據(jù)研究目的自行設(shè)計，包括產(chǎn)婦年齡、文化程度、工作狀況、家庭月收入、產(chǎn)次、單雙胎、不良孕產(chǎn)史、疾病診斷。

1.2.2家庭復原力問卷

該問卷由卜彤等[11]編制，包括堅毅性(6個條目)、支持性(4個條目)、和睦性(6個條目)和開放性(4個條目)4個維度共20個條目。每個條目從“非常不符合”到“非常符合”分為5級，分別計1～5分，總分為20～100分，得分越高表明家庭復原力越好。該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.94。

1.2.3愛丁堡產(chǎn)后抑郁量表(Edinburgh Postnatal Depression Scale,EPDS)

本研究采用郭秀靜[12]翻譯的中文版EPDS測量孕婦的產(chǎn)前抑郁程度。該量表包括情感缺失(2個條目)、焦慮(4個條目)、抑郁(4個條目)3個分量表共10個條目，采用Likert 4級計分，從“從不”到“總是”分別計0～3分，分數(shù)越高，抑郁程度越嚴重，總分0～30分，得分≤9 分為無抑郁癥狀、10～12分為有抑郁傾向、≥13分為有抑郁癥狀。中文版量表 Cronbach’sα系數(shù)為 0.76。

1.2.4妊娠壓力量表(Pregnancy Pressure Scale，PPS)

該量表由Chen等[13]編制，包括妊娠壓力因子1(確認母親角色或認同父母角色而引發(fā)的壓力感，15個條目)、妊娠壓力因子2(確保母嬰健康和安全而引發(fā)的壓力感，8個條目)、妊娠壓力因子3(因身體外形和身體活動的改變而引發(fā)的壓力感，4個條目)、其他因子(包括3個條目)共30個條目，采用Likert 4級計分，從“完全沒有”到“總是有”分別計為0～3分，得分越高，壓力越大，總分0～90分，得分<40分為輕度壓力或無壓力、40～80分為中度壓力、>80分為重度壓力。該量表 Cronbach’sα系數(shù)為 0.84，各因子的Cronbach’sα系數(shù)為0.83～0.94。

1.3 資料收集方法

高危妊娠孕婦產(chǎn)前住院期間，由研究者現(xiàn)場發(fā)放問卷，問卷填寫前，研究者向研究對象解釋本次研究的目的，取得研究對象的同意。調(diào)查過程中，研究對象如有疑問，研究者采用統(tǒng)一的指導語進行解答，問卷填寫完后由研究者當場回收。共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷312份，有效回收率為97.5%。

1.4 統(tǒng)計學方法

計數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，計量資料采用均數(shù)±標準差表示。高危妊娠孕婦家庭復原力及產(chǎn)前抑郁和妊娠壓力的相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)分析。驗證性因子分析采用Amos 17.0軟件，建立結(jié)構(gòu)方程模型擬合高危妊娠孕婦家庭復原力、妊娠壓力和產(chǎn)前抑郁關(guān)系模型，參數(shù)估計方法采用極大似然法，檢驗水準α=0 .05。

2 結(jié)果

2.1 高危妊娠孕婦的一般資料

312例高危妊娠孕婦一般資料見表1。

表1 高危妊娠孕婦的一般資料(n=312)

2.2 高危妊娠孕婦家庭復原力得分情況

312例高危妊娠孕婦家庭復原力得分見表2。

表2 高危妊娠孕婦家庭復原力得分情況(n=312)

2.3 高危妊娠孕婦EPDS得分情況

312例高危妊娠孕婦EPDS得分情況見表3。EPDS≤9分(無抑郁癥狀)96例，占30.8%；10～12分(有抑郁傾向)127例，占40.7%；EPDS≥13分(有抑郁癥狀)89例，占28.5%。

表3 高危妊娠孕婦EPDS得分情況(n=312)

2.4 高危妊娠孕婦PPS得分情況

312例高危妊娠孕婦PPS情況見表4。PPS<40分91例，占29.2%；40～80分152例，占48.7%；>80分69例，占22.1%。

表4 高危妊娠孕婦PPS得分情況(n=312)

2.5 高危妊娠孕婦家庭復原力及產(chǎn)前抑郁和妊娠壓力的相關(guān)性分析

Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦家庭復原力總分與EPDS總分呈負相關(guān)(r=-0.301，P<0.05)，高危妊娠孕婦PPS總分與EPDS總分呈正相關(guān)(r=0.325，P<0.05)。見表5。

表5 高危妊娠孕婦家庭復原力及產(chǎn)前憂郁和妊娠壓力的相關(guān)性分析(r)

2.6 高危妊娠孕婦家庭復原力及產(chǎn)前抑郁和妊娠壓力的結(jié)構(gòu)方程模型

根據(jù)模型擬合結(jié)果，家庭復原力和妊娠壓力對產(chǎn)前抑郁均有直接預測作用，其直接效應分別是-0.42、0.34，家庭復原力通過妊娠壓力為中介變量對產(chǎn)前抑郁起間接預測作用,妊娠壓力的中介效應為-0.18，各因素對產(chǎn)前抑郁的效應分析見表6。最終模型路徑及標準化回歸系數(shù)見圖1。結(jié)構(gòu)方程模型擬合指數(shù)見表7。

表7 結(jié)構(gòu)方程模型各擬合指數(shù)標準及結(jié)果

圖1 結(jié)構(gòu)方程模型標準化路徑圖

表6 各因素對產(chǎn)前抑郁的效應分析

3 討論

3.1 高危妊娠孕婦家庭復原力現(xiàn)狀分析

家庭復原力在家庭應對壓力和困難的過程中起著決定性作用，復原力好的家庭能夠更好地應對壓力，讓家庭成員保持較好的心理健康狀態(tài)[14]。本研究結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦家庭復原力總分為(74.49±11.27)分，低于卜彤[15]對乳腺腫瘤生存者的調(diào)查結(jié)果(80.94±13.30)分，說明本次調(diào)查的高危妊娠孕婦家庭復原力水平還有待進一步提高。各維度得分中，支持性維度和開放性維度得分較高。支持性維度得分高說明高危妊娠孕婦的家庭成員將家庭視作一個整體，共同應對疾病，彼此之間互相支持和幫助來尋求解決辦法。開放性維度得分高說明家庭成員擁有良好的社會關(guān)系，能獲得來自親朋好友的關(guān)懷和支持。得分最低的是和睦性維度，說明家庭成員之間給予彼此的尊重關(guān)愛有待進一步加強,應注重情感交流，維護好親密和諧的家庭關(guān)系。Saltzman等[16]研究發(fā)現(xiàn)，家庭復原力在家庭應對壓力時起到了屏障和緩沖作用，使個體感受到的壓力遠小于實際壓力，降低了壓力源對個體的負面影響。護理人員應指導家庭成員認識到家庭作為一個整體在應對疾病中的重要性，使高危妊娠孕婦感受到更多來自家庭的支持力量，將巨大的壓力分解，讓孕婦更好地應對壓力和負性情緒。

3.2 高危妊娠孕婦產(chǎn)前抑郁現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦EPDS總分為(11.57±5.25)分，EPDS≥13分(有抑郁癥狀)89例，抑郁檢出率為28.5%，高于章寶丹等[17]對浙江省初產(chǎn)婦孕晚期的調(diào)查結(jié)果(27.3%)，也高于趙纓等[18]對高危妊娠孕婦的調(diào)查結(jié)果(18.1%)。分析原因在于，相對于章寶丹等以浙江省初產(chǎn)婦為調(diào)查對象，本研究的研究對象是高危妊娠孕婦，高危妊娠孕婦由于并發(fā)癥、合并疾病可能危害自身和胎兒造成不良妊娠和分娩結(jié)局，更加容易產(chǎn)生抑郁心理，所以抑郁檢出率偏高。本研究高危妊娠孕婦抑郁檢出率亦高于趙纓等的結(jié)果，分析原因可能是隨著社會不斷發(fā)展，孕婦對自身和胎兒健康的關(guān)注度提升，面對未知事物感到恐懼而過分擔憂母嬰健康；另外本研究大部分為職業(yè)女性，不僅需要擔憂分娩安全，承受高危妊娠等問題帶來的生理不適、睡眠變差，還要擔心產(chǎn)后自身恢復情況以及職場地位，有抑郁癥狀者比例更高。根據(jù)本研究量表得分情況，高危妊娠孕婦抑郁癥狀主要表現(xiàn)為焦慮不安，對疾病、妊娠結(jié)局、母嬰健康的擔憂和困擾。高危妊娠孕婦在孕期心理較為脆弱，獨自應對壓力的能力較弱，護理人員應根據(jù)孕婦的個體情況進行針對性的健康教育，幫助孕婦正確認識疾病，加強與孕婦的溝通，及時為孕婦提供心理疏導，改善其心理健康狀態(tài)。

3.3 高危妊娠孕婦妊娠壓力現(xiàn)狀分析

本研究結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦PPS總分為(61.66±14.62)分，整體處于中等壓力水平，高于孫曼等[19]對妊娠晚期孕婦的調(diào)查結(jié)果(49.24±13.03)分。同時，本研究結(jié)果顯示，處于中度壓力狀態(tài)的孕婦占48.7%，處于重度壓力狀態(tài)的孕婦占22.1%。妊娠壓力因子得分中，“確保母嬰健康和安全而引發(fā)的壓力感”得分最高，與宋麗青等[20]、尹航等[21]的研究結(jié)果一致，說明高危妊娠孕婦最主要的壓力源是由于妊娠并發(fā)癥、合并疾病造成的母嬰健康和安全問題。在妊娠壓力條目得分排序中，排序較前的大部分是關(guān)于母嬰健康和安全方面的內(nèi)容。家庭對孕育生命都持有極高的關(guān)注度，這無形中增加了孕婦的壓力，特別是對于存在影響母嬰健康結(jié)局問題的高危妊娠孕婦來說，壓力往往更大。臨床護理人員應重點關(guān)注高危妊娠孕婦的心理健康狀態(tài)，盡早識別壓力水平較高的孕婦，及時提供心理疏導，形象、直觀地講解妊娠及分娩過程中可能出現(xiàn)的情況及應對措施，幫助其建立應對壓力的信心，減輕恐懼感，降低妊娠壓力水平。

3.4 高危妊娠孕婦家庭復原力與妊娠壓力及產(chǎn)前抑郁的關(guān)系分析

3.4.1家庭復原力對產(chǎn)前抑郁具有直接負向預測作用

本研究結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦家庭復原力與產(chǎn)前抑郁水平(EPDS總分)呈負相關(guān)(r=-0.301，P<0.05)，家庭復原力對產(chǎn)前抑郁有直接預測作用，其直接效應估計值為-0.42，即高危妊娠孕婦家庭復原力越好，產(chǎn)前抑郁水平越低，提示家庭復原力對產(chǎn)前抑郁具有直接負向預測作用。高危妊娠孕婦家庭氛圍越融洽，面對困境時復原力水平越高，其在面對妊娠并發(fā)癥、合并疾病等壓力源時體驗到的負性情感越少，抑郁水平越低。張雪芹等[22]研究也證實，面對壓力情境時，復原力水平越高的家庭能更好地應對壓力，良好的家庭功能幫助個體樹立戰(zhàn)勝困難的信心、保持穩(wěn)定的情緒，家庭成員體驗到的幸福感越高，抑郁水平越低。

3.4.2妊娠壓力對產(chǎn)前抑郁具有直接正向預測作用

本研究結(jié)果顯示，高危妊娠孕婦妊娠壓力(PPS總分)與產(chǎn)前抑郁水平(EPDS總分)呈正相關(guān)(r=0.325，P<0.05)，妊娠壓力對產(chǎn)前抑郁有直接預測作用，其直接效應估計值為0.34，即高危妊娠孕婦妊娠壓力越高，產(chǎn)前抑郁水平越高，提示妊娠壓力對產(chǎn)前抑郁具有直接正向預測作用。高危妊娠孕婦在妊娠期體驗到的妊娠壓力越大，其產(chǎn)前抑郁情緒越明顯，抑郁水平越高，這與周小蘭等[5]的研究結(jié)果一致。本研究孕婦的主要壓力源來自于妊娠并發(fā)癥、并發(fā)疾病引起的母子健康和安全問題，這些壓力直接影響情緒，導致產(chǎn)前抑郁發(fā)生。

3.4.3妊娠壓力在家庭復原力和產(chǎn)前抑郁間的中介效應

本研究結(jié)果顯示，家庭復原力通過妊娠壓力為中介變量對產(chǎn)前抑郁起間接預測作用，妊娠壓力的中介效應估計值為-0.18，提示妊娠壓力在高危妊娠孕婦家庭復原力及產(chǎn)前抑郁中起中介作用。家庭復原力一方面直接降低孕婦抑郁水平，另一方面通過降低妊娠壓力從而降低孕婦抑郁水平保護其心理健康。在面對壓力時，家庭復原力很好地起到了一個屏障與緩沖的作用，使個體真正感受到的壓力遠小于實際壓力，降低了壓力帶來的不利影響[6]。家庭復原力中支持性、和睦性體現(xiàn)了家庭成員之間的包容理解，互相合作共同解決問題，家庭成員能夠感受到家庭給予的支持力量，當孕婦面臨困難或遭受負性事件時有足夠的信心來緩解壓力，始終保持積極樂觀的心態(tài)，從而減少產(chǎn)前抑郁的發(fā)生。鑒于妊娠壓力在高危妊娠孕婦家庭復原力及產(chǎn)前抑郁影響過程中的重要作用，降低妊娠壓力便可間接減少產(chǎn)前抑郁的發(fā)生。護理人員應幫助孕婦家庭成員意識到家庭支持在應對疾病中的重要性，提高家庭復原力水平，降低妊娠壓力，最終達到降低產(chǎn)前抑郁水平的目的。