基于APP的趣味握力球對PICC置管患者握球鍛煉效果的影響

張 燁，欽曉英，項小燕，陳立姣，盧 琪，朱 薇

浙江省人民醫院/杭州醫學院附屬人民醫院，浙江杭州 310014

經外周置入中心靜脈導管(peripherally inserted central catheter，PICC)是腫瘤患者常用的靜脈輸液通路，具有留置時間長、創傷小、靜脈穿刺成功率高等優點。但在導管留置期間可能會出現感染、靜脈炎或靜脈血栓等并發癥。研究證實握力鍛煉可有效增加靜脈血管的直徑和血流速度，并降低導管并發癥的發生率[1-3]。目前臨床上指導患者使用導管配套的握力球進行鍛煉，但患者對握球的力度無法掌握，且鍛煉為機械性運動，缺乏趣味性，握球鍛煉的依從性差[4]。有研究指出，可采用遠程醫療設備監督患者在家庭環境中的運動，通過手機APP輔助運動是一種有潛力的方式[5]。本研究將基于APP的趣味握力球運用在PICC置管患者中，觀察患者握球鍛煉的依從性及PICC相關并發癥發生情況，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究符合《赫爾辛基宣言》要求，患者及家屬簽署知情同意書。采用便利抽樣的方法選擇2019年1月至6月在杭州某三級甲等醫院行PICC的腫瘤患者120例作為研究對象。入選標準:由醫院靜療組專科護士置管，并在醫院接受治療和維護者；年齡>18歲；智力和精神正常；無肢體偏癱、運動障礙，能配合完成握球運動；會使用智能手機；預期留置導管時間超過3個月。排除標準:病情危重或惡性腫瘤終末期患者；理解、閱讀能力不正常，不能與研究者有效交流者。脫落標準：各種原因導致留置時間<3個月，提前拔除PICC；各種原因不能在醫院維護的失訪者；自行退出者。按實施基于APP的趣味握力球訓練為節點進行分組，2019年1月至3月收治的患者60例為對照組，2019年4月至6月收治的患者60例為觀察組，干預過程未發生脫落病例。兩組患者性別、年齡、腫瘤類型、化療藥物類型等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預方法

兩組患者均采用單腔耐高壓4F導管(同公司生產)，由具有PICC穿刺資質的專科護士按照超聲引導下聯合塞丁格技術行PICC穿刺流程進行穿刺置管。

1.2.1對照組

采用運動日志+握球鍛煉。患者PICC置管后，統一發放PICC導管配套的握力球1個及運動日志本[6]，由靜療組專科護士對其進行健康宣教并指導握球鍛煉及填寫運動日志。握球鍛煉：患者置管側手以將握力球捏小至1/2大小的力量緊握，握2 s，松2 s，每日握球500次左右，手臂伸展角度不作要求(但不可越過頭頂)，分早、中、晚3次完成[1]。運動日志包括置管天數、運動時間、握球數量、是否將球捏小至1/2大小、置管側肢體肘上10 cm的臂圍、置管側肢體皮膚顏色、皮膚溫度等，要求患者每日在鍛煉后填寫運動日志，每周導管維護時由護士核查運動日志，并對患者鍛煉方式、運動時間、運動次數及置管側肢體進行評估并分析其存在問題，進行相應指導。隨訪干預時間為3個月。

1.2.2觀察組

采用基于APP的趣味握力球鍛煉。患者PICC置管后，統一發放Oriori智能握力球。由靜療組專科護士協助患者完成手機APP安裝，使用手機藍牙與握力球綁定并指導患者APP的使用。

1.2.2.1 基于APP的趣味握力球介紹

基于APP的趣味握力球由握力球和手機APP組成。握力球為硅膠材質制成的橢圓形球，內置壓力傳感器、動作傳感器和藍牙4.0。通過藍牙與手機中的Oriori APP相聯。APP共有5個界面：“日志”“運動”“握力”“游戲”“朋友”。在“日志”界面，可以查看7 d的運動情況；在“運動”界面中可設定運動目標，查看當天握球次數，運動情況；在“握力”界面可測量握力大小；“游戲”界面含有十余款握力游戲，可在游戲中完成鍛煉；在“朋友”中添加好友，查看好友的運動情況及排名。患者握球鍛煉數據將自動傳輸到手機APP中并儲存。醫護人員通過好友界面可查看實時的數據，根據監測數據情況進行提醒與干預。

1.2.2.2 基于APP的趣味握力球的應用

握球鍛煉時要求患者置管側手握住握力球，以自身最大握力的80%進行鍛煉[7]，每日握球500次左右。患者自身最大握力由靜療組專科護士對其進行測量和記錄。最大握力測量方法根據美國手功能治療師協會(American Society of Hand Therapist,ASHT)推薦的標準握力測試姿勢[8]進行測試。鍛煉中，根據患者病程中身體情況的變化，動態調整握球力度。研究人員每天對APP自動上傳的數據進行追蹤、監測和結果分析。若患者數據出現異常，如未握球或握球數量不達標等情況，專科護士通過微信或電話聯系患者了解原因并督促其鍛煉。同時根據患者情況予以相應的健康指導，包括握球的力度、數量、時間及APP的使用。如患者出現置管側肢體疼痛、腫脹、皮膚溫度升高等癥狀懷疑導管相關性血栓時，及時行血管超聲予確診。隨訪干預時間為3個月。

1.3 評價指標

1.3.1帶管期間握球鍛煉依從性

根據運動日志記錄情況，握球鍛煉達標率=握球天數/置管天數。握球鍛煉依從性評價標準[9]：達標率≥80%為依從，60%～<80%為比較依從，40%～<60%為不夠依從，<40%為不依從。依從率=(依從例數+比較依從例數)/總例數×100%，于干預3個月后進行評價。

1.3.2并發癥發生情況

PICC置管3個月內，發生導管相關性血栓、靜脈炎、穿刺點紅腫、堵管、導管破裂、導管外滑等情況。每例患者干預期間多次發生同一種并發癥均計為1例。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者握球鍛煉依從性比較

觀察組患者依從率高于對照組，經比較差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者干預3個月后鍛煉依從性比較

2.2 兩組患者導管相關并發癥發生情況

兩組患者皆未發生導管相關性血栓、導管破裂，觀察組穿刺點紅腫、堵管發生例數低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者導管相關并發癥發生情況比較 例

3 討論

3.1 基于APP的趣味握力球鍛煉可提高PICC置管患者鍛煉依從性

本研究結果顯示，觀察組患者依從率高于對照組，經比較差異有統計學意義(P<0.05)。分析可能原因，普通的握力球無法完成握力的測量和計數，需依靠患者掌握握球力度并計數，使用不方便；此外，常規握球鍛煉模式，為患者單人鍛煉，純機械性活動，缺乏趣味性，患者鍛煉意愿不高。智能趣味握力球含有抗壓力金屬傳感器，可完成握力測量，且智能握力球通過藍牙與手機APP連接，鍛煉運動軌跡可通過APP自動記錄，使用方便。而且，基于APP的趣味握力球具有添加好友功能，患者可隨時查看好友的鍛煉情況以及排名，好友間可互相比拼，榜樣的示范效應，有助于激發患者的鍛煉動力。有調查顯示，游戲已經成為住院腫瘤患者主要的娛樂方式之一，病情穩定時，打游戲可以幫助患者轉移注意力，提高治療耐受力，增加住院愉悅感[10]。握力球APP中含有十余款握力游戲，實現了運動與游戲相結合，提高了患者運動的熱情。且部分游戲具有聯機對戰功能，可以與好友一同完成游戲，達到了病友間相互競爭相互鼓勵的作用。患者在游戲中，可輕松達到握球鍛煉的目的。同時大多數腫瘤患者在化療后可出現納差、乏力、體弱等情況，此時患者的最大握力降低[7]。如仍要求患者將球捏至1/2大小，患者很難堅持，從而影響鍛煉依從性。智能趣味握力球則可通過測量患者最大握力，根據患者的身體情況實時對握球力度做出調整，患者更容易接受。

3.2 基于APP的趣味握力球可降低患者PICC相關并發癥的發生

本研究結果顯示，觀察組穿刺點紅腫、堵管發生例數低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。不夠充分有效的上肢運動會造成導管相關并發癥[11]，對照組穿刺點紅腫及堵管的發生率高可能與患者握球時不能測量握力大小，進而導致握力過大或不足。PICC置管后早期穿刺點未愈合，此時握力過大，頻率過快，容易導致穿刺點周圍的皮膚與導管不斷摩擦，使穿刺點發紅；而握力不足，不能有效促進上肢靜脈回流，導致堵管發生率增加。傳統的運動日記有監督患者鍛煉的作用，但不能體現患者的鍛煉效果。部分患者在鍛煉過程中雖然數量達到了要求但很多時候是無效鍛煉。而基于APP的趣味握力球可在手機中顯示每次握球的力度，患者在鍛煉中可更直觀地了解是否達到預期要求。且醫護人員通過APP反饋的數據及時進行監測和分析，并給予正確的指導和干預，從而促進患者行為改變，改善鍛煉效果。兩組靜脈炎的發生率及導管外滑無差異，說明趣味握力球不會增加帶管風險，具有良好的安全可行性。同時，研究中兩組均未發生導管相關性血栓及導管破裂，這可能與樣本量太小有關。