腮腺區Castleman病1例

周美云，田繡云，王倩倩，徐錦程

(蚌埠醫學院第一附屬醫院口腔科，安徽 蚌埠 233000)

Castleman病(Castleman's disease,CD)是一種罕見的淋巴組織增生性疾病，又稱為巨大淋巴結增生、血管濾泡性淋巴結增生、良性巨大淋巴瘤和淋巴錯構瘤。它在1954年Castleman首次報道，并在1956年正式命名為Castleman病。臨床上根據其累及淋巴結及器官分為單中心型(unicentric CD,UCD)和多中心型(multicentric CD,MCD)。根據其病理特征可分為透明血管型(hyaline-vascular CD,HVCD)、漿細胞型(plasma cell CD,PCD)及混合型。Castleman病可影響身體任何部位的淋巴結，但極少影響唾液腺。現報道1例我院收治的發生于腮腺區的Castleman病患者，并進行文獻復習。

1 臨床資料

患者，女，20歲，以“左耳周無痛性腫物7月”入院。患者于七個月前發現左腮腺區腫物，大小約“花生”樣，未予以診治。自發現來腫物逐漸增大至“雞蛋黃”樣大小。現患者為求進一步治療，特來我院就診，門診擬“左腮腺腫物”于2020年5月25日收治入院。專科檢查：顏面部不對稱，左側耳下可觸及一1.9 cm×3.9 cm×2 cm大小腫物，質韌，無壓痛、界清，與周圍組織無粘連、活動性尚可，無眼瞼閉合不全、口角歪斜等面神經受累癥狀雙側頸部、頜下及頦下未觸及腫大淋巴結。口內腮腺導管口無紅腫，擠壓腺體可見清亮液體自導管口溢出。外院2019年11月4日左腮腺區彩超示：左側腮腺腺體內低至無回聲包塊，腺淋巴瘤待查。我院左腮腺區彩超檢查示：左腮腺區實質性低回聲。我院CT示：左腮腺淺葉占位。左側腮腺淺葉見橢圓形軟組織密度影，大小約為2.5 cm×3.0 cm，密度均勻，邊界清(圖1)腹部彩超示：空腹膽囊正常大小，壁毛糙，厚3 mm，其余未見明顯異常，腹主動脈旁未見明顯異常腫大淋巴結。血常規、生化常規等術前常規檢查均未見明顯異常，EB病毒核酸檢測陰性。

圖1 腮腺CT圖像(左腮腺淺葉占位)

患者入院后完善相關檢查，排除手術禁忌，于2020年6月2日在全麻下行“左腮腺區腫瘤切除術+面神經解剖術”，完整摘除瘤體及腮腺淺葉，結扎腮腺淺葉的導管分支，保留腺葉腺體及總導管。術中可見瘤體位于腮腺淺葉，約0.5 cm×2.5 cm×2.0 cm大小，瘤體質硬，包膜光滑。術后病理診斷顯示：左腮腺淋巴結淋巴組織增生性病變，傾向Castleman病(圖2A)。進一步免疫組化結果顯示(圖2B)：左腮腺淋巴結淋巴組織增生性病變，結合免疫組化標記結果，符合Castleman病(血管濾泡性淋巴結增生)。CD21(+,濾泡網)、CD10、bcl-6(+，少量生發中心細胞)、CD20(+,濾泡)、CD43(+，濾泡間區)、CD138(+，少量漿細胞)、CD30(+，少量活化細胞)、TdT(-)、CD31(+，血管)、Ki-67(+約5%)。患者術后診斷為單中心型Castleman病，病理表現為透明血管型，術后恢復良好，無眼瞼閉合不全、口角歪斜等面神經損傷癥狀，無涎瘺等并發癥，術后隨訪半年，無復發。

圖2 術后病理組織涂片結果

2 討論

CD的病因機制尚不明確。目前認為濾泡樹突狀細胞的克隆性增殖可能與UCD密切相關[1]。有研究表明人類皰疹病毒8(HHV-8)及人類免疫缺陷病毒(HIV)可能在MCD的發病過程中起重要作用。HHV-8病毒通過編碼IL-6類似物誘導血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)的表達，同時促進B細胞增殖，B細胞增殖后又使IL-6的表達增加，進一步促進了CD的發展。而IL-6是目前認為與CD發病較為密切的細胞因子。研究顯示，不管是在UCD還是在MCD的發病過程中，IL-6都發揮重要作用[2]。此外，VEGF、IL-1、IL-5、腫瘤壞死因子及表皮生長因子受體在CD患者中均出現異常的表達水平，但具體機制還待進一步研究。

CD可根據其在組織病理學上的表現分為透明血管型(HVCD)、漿細胞型(PCD)和混合型。其中HVCD最常見，約占90%，PCD約占8%～9%，混合型僅占1%～2%。透明血管型鏡下可見淋巴濾泡增生，生發中心出現退行性變，濾泡間有增生的毛細血管，管壁出現廣泛的玻璃化，周圍小淋巴細胞增生并呈多層環形排列，形成特殊的“洋蔥皮”樣結構。而漿細胞型最顯著的特征是濾泡間漿細胞增多，血管成分少，玻璃樣變不明顯。混合型兼有上述兩型的病理特點，最少見。本文中患者術后組織病理表現符合HVCD。

根據患者的臨床表現可將CD分為單中心型(UCD)和多中心型(MCD)。而MCD又根據是否感染HHV-8分為HHV-8陽性和HHV-8陰性，HHV-8陽性可根據是否伴人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus,HIV)感染分為HIV陽性和陰性。而對HHV-8和HIV均檢測為陰性且病因不明的MCD患者，則稱為特發性MCD(idiopathic multicentric Ca-stleman disease,iMCD)。UCD通常見于年輕人，病理類型為HVCD，患者常以無癥狀的無痛性腫塊就診，或可能由于腫塊發生在神經血管或其他重要結構受到壓迫而出現癥狀。而MCD多見于中老年，以廣泛的淋巴結病變和肝脾腫大為特征，患者常伴有明顯的全身癥狀，包括發熱、乏力、盜汗、體重減輕、液體潴留等癥狀。iMCD以系統癥狀為突出表現，同時伴有多部位的淋巴結病變，常與副腫瘤天皰瘡、POEMS綜合征、TAFRO綜合征和噬血細胞性淋巴組織增生綜合征并存[3]。

CD因沒有特殊的臨床或放射學表現，故診斷較為困難，目前組織病理學檢查被認為是診斷CD的金標準。CD若發生在腮腺區，常需與多形性腺瘤、Warthin瘤、神經瘤、軟骨瘤、軟骨肉瘤、纖維性腫瘤、淋巴瘤、鰓裂囊腫、血管瘤或畸形、脂肪性病變、貓抓病、腮腺區炎癥性病變或轉移性疾病相鑒別，可利用影像學檢查輔助鑒別診斷。其中有研究者提出HVCD的CT表現有一定的特殊性，其平掃表現為邊界清楚的軟組織腫塊，密度較均勻，鈣化少見。在增強掃描時可見腫塊強化動態與大動脈一致，動脈期強化較明顯，靜脈期或延遲期持續強化。此外，還需與惡性腫瘤相鑒別，主要包括腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌。腮腺區惡性腫瘤可伴有疼痛、面癱、麻木及短時間內腫物生長較快等癥狀。相關影像學檢查和臨床表現僅可輔助鑒別診斷，最終還需完全切除或部分切除病變進行組織病理檢查明確診斷。

CD的治療方法取決于分型。對于UCD的患者，完全手術切除是首選，且預后較好。何小桐等[4]報道6例口腔頜面頸部Castleman病患者，臨床分型均為UCD，均通過手術徹底切除，術后病理均為HVCD，且術后隨訪2個月至9年余，均無復發。本例報道的患者手術完整切除后，未采取進一步治療，術后定期復查，隨訪半年，無復發。對于不能手術切除的患者，有學者提出可以進行放射治療。MCD的治療方法尚無標準，目前常用的治療方法以化療為主，經典的化療方案為：CHOP(環磷酰胺，阿霉素，長春新堿，激素)。此外，還可采用抗逆轉錄病病毒、利妥昔單抗、抗IL-6藥物治療。MCD患者預后較差，由于有惡變的可能性，對這些患者進行長期隨訪非常重要。MCD患者的10年存活率僅為48.2%，而UCD患者的10年存活率可達95%。

Castleman病主要發生于淋巴結，尤以縱隔最多見，其次為頸、腹部，極少發生于腮腺。本文通過查閱國內外近五年來文獻，回顧了幾例腮腺受累的文獻[5-10](表1)。我們發現這幾例發生于腮腺區的Castleman病病理類型均為HVCD，且通過手術切除后均獲得良好的效果，且均無復發，與本例報道的結果一致。

表1 近5年來有關腮腺區Castleman病的病例報道

綜上所述，Castleman病是一種病因機制尚未完全明確的疾病，需做病理檢查以明確診斷。臨床多見UCD，病理類型以透明血管型最常見，治療方法首選手術切除。MCD尚無統一治療方法，預后較差，需長期隨訪。發生于腮腺區的Castleman病較為罕見，且多為UCD。當腮腺區發生淋巴增生性病變時，臨床醫生應警惕CD的可能性。