原發性中樞神經淋巴瘤(脊髓)1例

郭世存，蔣靜涵

(皖南醫學院附屬弋磯山醫院，安徽 蕪湖 241000)

原發性中樞神經系統淋巴瘤(primary centralnervous system lymphoma,PCNSL)發病率為4.7/1000000[1]，占原發性中樞神經系統腫瘤的4%[2]，彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見的組織學亞型(>90%)，惰性B細胞淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤和T細胞淋巴瘤構成其余病例[3]。本文報道原發性中樞神經系統淋巴瘤病理確診病例1例，該病例雙下肢肢體癥狀起病，術前磁共振平掃+增強提示脊髓占位，淋巴瘤可能。手術活檢病理確診為：非霍奇金淋巴瘤(NHL)，彌漫大B細胞型，給予CHOP like方案化療1療程及5次MTX、地塞米松鞘注。復查核磁提示占位消失；腦脊液復查提示蛋白及細胞計數明顯降低。并對相關文獻進行了復習，探討相關的診療方案，報道如下。

1 病歷簡介

1.1 病史水某，男，64歲，既往體健；2019年11月開始雙下肢麻木無力伴行走不穩，進行性加重，體重明顯減輕。查體：神清，雙側下肢肌力4級，肌張力正常；雙下肢深淺感覺減退。指鼻實驗、跟膝脛實驗正常；雙足背背屈及跖屈受限，膝反射陰性，雙側Babinski征陰性。踝反射存在，陣攣陰性；步態不正常，閉目難立征+。大小便正常。胸腹部影像學檢查無異常，腰椎核磁平掃+增強提示：T12～L5椎管內占位，平掃呈稍長T1、T2信號影，增強掃描強化(淋巴瘤？)(見圖1～3)；余中樞神經系統核磁平掃：未見占位。血生化：肝腎功能正常；HBV檢查提示：小三陽；HCV:陰性。術前腦脊液：常規：外觀 黃色清晰，潘氏實驗+，白細胞計數220(0～8)×106/L，分葉核30%，單葉核70%；生化：GLU 1.13 mmol/L，氯109 mmol/L，ADA80 U/L，CSF-Pro 280.8 mg/mL。2020年3月25日行脊髓占位活檢術+減壓術，明確診斷為：彌漫大B細胞淋巴瘤。

圖1 術前 MR T2

1.2 病理診斷行脊髓占位活檢術+減壓術,術中見神經根均勻增粗，未見明顯腫塊壓迫，冰凍病理提示符合彌漫大B細胞淋巴瘤，非生發中心亞型；免疫組化:CD20彌漫+，CD79a+，CD3-，CD5部分+，CD10(間質細胞+),CD21-，CD23-，Bcl-2(>90%)，Bcl6+，Cyclin D1(-)，CD56(神經纖維+)，AE1/AE3-，cmyc約20%+，Ki-67(99%+)，MUM-1(彌漫+)，EBER(-)，P53(散在+)。

1.3 術后診治體征：術后雙下肢肌力降至0級，肌張力減弱，大小便失禁。術后第20天行CHOP like(CTX 1.0g d1,脂質體阿霉素40 mg d1,長春地辛4 mg d1,地塞米松20 mg d1～d5)方案化療,分別于術后第20天，第23天，第26天，第29天，第33天，第45天行腰穿及鞘注治療(NS4 mL+甲氨蝶呤10 mg+地塞米松10 mg)。

1.4 化療后復查術后第47天復查腰椎MRI：L1水平椎管內占位術后改變，局部脊髓及馬尾走行扭曲，未見明顯占位灶(見圖4、圖5)。復查腦脊液：常規：外觀無色微渾，潘氏實驗+，白細胞計數20×106/L，分葉核40%，單葉核60%；生化：GLU 7.83 mmol/L，氯113 mmol/L，ADA 1U/L，CSF-Pro 116.24 mg/mL。

圖2 術前 MR T1增強

圖3 術前 MR T1增強

圖4 術后化療后復查 MR T1

圖5 術后化療后復查 MR T2

2 討論

原發性中樞神經系統淋巴瘤發病率為4.7/1000000[1]，占原發性中樞神經系統腫瘤的4%[2]，彌漫性大B細胞淋巴瘤(DLBCL)是最常見的組織學亞型(>90%)，惰性B細胞淋巴瘤，Burkitt淋巴瘤和T細胞淋巴瘤構成其余病例[3]。PCNSL中70%的患者存在局灶性神經系統缺陷，33%的患者出現顱內壓升高，癲癇發作14%和眼部癥狀4%[4]。PCNSL診斷的金標準是組織病理，亦有報導腦脊液流式細胞檢測或多次腦脊液穿刺引流細胞沉積后病理檢測及免疫組化可亦可作為診斷的輔助手段[5-7]。原發性中樞神經系統淋巴瘤與許多中樞神經系統疾病(如惡性膠質瘤、轉移瘤)以及炎癥性疾病有著相似的放射學、臨床和實驗室檢查。主要鑒別診斷包括膠質瘤、轉移、多發性硬化、腦膿腫、亞急性梗死、神經結節病、朗格漢斯組織細胞增多癥、中樞神經系統感染。該患者術后行1療程CHOP like方案及椎管鞘內注射(6次)后，復查腰椎核磁，脊髓占位性病變完全消失；復查腦脊液中蛋白及細胞計數明顯下降。患者術后化療療效顯著：可能與手術破壞了血腦屏障，而使化療藥物更容易進入病灶部位。該病例診治經驗提示CHOP-like可以作為PCNSL術后化療方案。HDMTX化療方案是PCNSL的標準治療方案，明顯改善其生存時間。既往臨床試驗中使用甲氨喋呤和環磷酰胺聯合甘露醇破壞血腦屏障化療，延長生存期并保持認知功能[7-8]，提高了患者的生存質量。該患者經活檢明確診斷，化療后完全緩解，但是出現癱瘓，導致生存質量下降。建議診斷過程中可先行腦脊液流式細胞檢測等相對無創的診斷方法，化療中聯合甘露醇提高血腦屏障對化療藥物的穿透[9]，可能對患者神經功能的保存起到積極的效果。