晚期妊娠合并巨大腹膜后腎外血管平滑肌脂肪瘤1例

李 洋，王慧智，姜 薇，劉炆焱，劉 靜，周 宇

(牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院婦產(chǎn)科，黑龍江 牡丹江 157011)

血管平滑肌脂肪瘤(AML)是腎臟最常見(jiàn)的良性腫瘤之一，而妊娠合并腹膜后腎外血管平滑肌脂肪瘤(ERAML)的病例報(bào)道十分少見(jiàn)。尤其是妊娠晚期成功剖宮產(chǎn)并同時(shí)切除巨大ERAML的更是罕見(jiàn)，臨床上產(chǎn)檢過(guò)程中最常用的影像學(xué)檢查方法為產(chǎn)科超聲，但當(dāng)巨大腫瘤位于腎纖維膜外，合并腫瘤繼發(fā)出血或液化且腫瘤內(nèi)部回聲不均勻時(shí)部分超聲科醫(yī)師難以鑒別，產(chǎn)科醫(yī)師也易忽視，筆者結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道近期收治的妊娠晚期合并巨大腹膜后腎血管平滑肌脂肪瘤1例，從而提高對(duì)該疾病的認(rèn)知，降低漏診率。

1 病例資料

1.1 病史患者，女，23歲，因“孕約37+周，發(fā)現(xiàn)腹腔巨大腫物2 d”收入本院。曾于牡丹江市婦女兒童醫(yī)院規(guī)律產(chǎn)檢,行無(wú)創(chuàng)DNA提示18三體高風(fēng)險(xiǎn),后行羊水穿刺無(wú)異常,2020-03-23就診于牡丹江市婦女兒童醫(yī)院行超聲發(fā)現(xiàn)腹腔巨大腫物,建議上級(jí)醫(yī)院就診,2020-03-24就診于我院,超聲提示:母體腹部偏左側(cè)巨大偏強(qiáng)回聲——來(lái)源于后腹膜腫物可能,建議核磁檢查。核磁檢查：腹腔內(nèi)偏左側(cè)占位,范圍約21 cm×18 cm×26 cm,脂肪肉瘤可能性大,脂肪瘤待排，見(jiàn)圖1。

圖1 磁共振盆腔平掃3.0T

1.2 輔助檢查胎心監(jiān)測(cè)評(píng)6分,胎心基線(xiàn)較平,收入我院。2012年有頸部淋巴囊腫手術(shù)史。入院查體：體溫36.5 ℃,心率88次/min,呼吸20次/min,血壓158/100 mmHg,一般狀態(tài)良好,查體合作。心肺(-),妊娠晚期腹型,腹軟,無(wú)壓痛，肝、脾肋下未觸及,四肢活動(dòng)自如,雙下肢輕度腫脹。產(chǎn)檢:宮高:32 cm,腹圍:116 cm,估測(cè)胎兒體重:3712 g,胎心:138 次/min,陰道診:未查,骨盆外測(cè)量正常。入院后完善相關(guān)輔助檢查，見(jiàn)表1。

表1 入院相關(guān)檢查結(jié)果

1.3 診治過(guò)程據(jù)患者臨床癥狀、查體及輔助檢查，考慮術(shù)前診斷：孕約37+周，孕1產(chǎn)0，羊水過(guò)少，腹腔占位。于2020-03-26日行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮肌瘤剝除術(shù)+腹膜后巨大腫物切除術(shù)+左腎切除術(shù)，產(chǎn)科組：取恥骨聯(lián)合上兩橫指做一長(zhǎng)約12 cm縱型切口，探查盆腔:子宮體增大至足月,子宮下段形成不良,術(shù)中以枕左前位娩出一小于月份男嬰,探查子宮前壁漿膜下肌瘤結(jié)節(jié)直徑約1 cm,給予完整切除,縫合子宮創(chuàng)面。普外科組手術(shù):轉(zhuǎn)全麻后,延

長(zhǎng)切口至左側(cè)肋緣下,繼續(xù)探查腹腔:左側(cè)腹膜后可見(jiàn)巨大占位性病變，腫瘤大小約28 cm×23 cm×15 cm,近似橢圓形，質(zhì)硬，腫瘤將胰腺及脾臟向上推移，下至左髂窩，內(nèi)側(cè)過(guò)中線(xiàn)，結(jié)腸及系膜被腫瘤向前推擠，腫物與周?chē)M織關(guān)系密切，聯(lián)同左腎完整切除。切除組織家屬過(guò)目后送病理檢查。術(shù)后恢復(fù)好。

1.4 病理診斷大體所見(jiàn)：(腹膜后巨大腫物)體積33.5 cm×29.5 cm×(6～10.5)cm，重5 kg，表面光整，大部分帶被膜，局灶與一側(cè)腎臟粘連。病理診斷：(腹膜后巨大腫物)腎血管平滑肌脂肪瘤。免疫組化標(biāo)記(免20200096):SMA(+)，actin(+)，Melan-A、HMB45(+)，ER少數(shù)細(xì)胞(+)，PR(+)，CD117少許細(xì)胞(+)，見(jiàn)圖2。(子宮肌瘤)平滑肌瘤。術(shù)后復(fù)查彩超：右腎、膀胱、子宮、附件超聲目前未見(jiàn)明顯異常。

圖2 切除腫物病理結(jié)果

2 討論

2.1 病因及臨床特點(diǎn)腹膜后腎外血管平滑肌脂肪瘤(ERAML)是由成熟的脂肪細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和厚壁血管組成[1]。突變、遺傳以及激素失衡是腎血管平滑肌瘤的主要病因，有研究[2]表明甲羥戊酸激酶缺乏可能導(dǎo)致腎血管平滑肌脂肪瘤(RAML)的發(fā)生，而香葉酰焦磷酸香葉酰合成酶(GGPPS)是甲羥戊酸途徑的關(guān)鍵酶，可能參與了RAML的發(fā)生，且與結(jié)節(jié)性硬化癥(TSC)已經(jīng)證實(shí)存在相關(guān)性。但仍無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道ERAML與結(jié)節(jié)性硬化癥有關(guān)。任何年齡均可發(fā)病，以女性居多，ERAML患者男女比例為1∶9，分別：為0.28%和0.6%[3]。盡管大多數(shù)ERAML是良性的，但隨著腫瘤大小的增加可能出現(xiàn)破裂、出血，甚至惡化。且已報(bào)道了復(fù)發(fā)性和轉(zhuǎn)移性ERAML的兩種情況。復(fù)發(fā)的確切機(jī)制尚不清楚。但文獻(xiàn)中已有伴淋巴結(jié)受累的AML惡性轉(zhuǎn)化病例，我們需明確其轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位是肝臟，腹膜后部位為第二最常見(jiàn)的部位。ERAML的癥狀是非特異性的，更加隱匿，并與胃腸道癥狀有關(guān)[4]。大多數(shù)類(lèi)似的錯(cuò)構(gòu)瘤，在普通人群中通常進(jìn)展緩慢，但妊娠可以增加腫瘤破裂的風(fēng)險(xiǎn)，具體機(jī)制尚不十分明確。雌激素和孕激素受體存在于超過(guò)25%病例的腫瘤組織中，說(shuō)明了女性的RAML腫瘤，尤其在妊娠期腫瘤受激素影響而增長(zhǎng)加速。韓鍵[5]在妊娠期合并腎巨大血管多發(fā)平滑肌脂肪瘤的報(bào)道中提及了1例因腫瘤巨大而終止妊娠的病例，也提及了1例RAML患者在備孕期及孕期均未發(fā)現(xiàn)腫瘤而延誤診治，故在其孕32周時(shí)因腫瘤壓迫而流產(chǎn)，并出現(xiàn)了右腎形態(tài)嚴(yán)重破壞及功能喪失，最終行右腎切除術(shù)的病例。相較而言，本病例患者雖未出現(xiàn)嚴(yán)重的壓迫、腫瘤破裂、出血等癥狀，但產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)新生兒存在：胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒宮內(nèi)窘迫的情況。故基于這一特點(diǎn)，育齡期ERAML女性患者有著更大的妊娠風(fēng)險(xiǎn)，這也對(duì)婦產(chǎn)科及相應(yīng)科室人員提出了更高的診治要求。

2.2 診斷及鑒別診斷ERAML最常見(jiàn)癥狀是腹痛、出血、腹部腫物及壓迫癥狀。出血與血管平滑肌脂肪瘤的自發(fā)性破裂有關(guān)，可危及生命。但由于RAML多數(shù)無(wú)典型臨床癥狀，且ERAML通常缺乏脂肪密度，ERAML又與其他腹膜后良性和惡性腫瘤相似，因此在成像上難以診斷。隨著影像學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，其對(duì)于RAML的早期診斷率顯著升高，在其早期發(fā)現(xiàn)中有著重要作用，故可以應(yīng)用于術(shù)前診斷。目前最常用的影像診斷技術(shù)有超聲、CT、MRI、血管造影。超聲檢查是一種無(wú)創(chuàng)、廉價(jià)、操作簡(jiǎn)單及靈活的影像學(xué)診斷方法，巨大ERAML的超聲表現(xiàn)具有一定的特征，其可作為ERAML患者保守治療、術(shù)后隨訪及臨床鑒別診斷腎區(qū)病變的首選檢查手段[6]。CT與超聲相比，CT具有更高的精確度和再現(xiàn)性，使觀察者之間和觀察者內(nèi)部的變化最小化，因此CT是大多數(shù)情況下推薦的技術(shù)。此外，它是栓塞或切除術(shù)前的首選。然而，它在年輕患者的診斷和隨訪中的應(yīng)用受到輻射累積的限制。管理孕婦的難度增加。妊娠會(huì)限制使用CT或透視檢查的評(píng)估效果，并可能延遲治療，進(jìn)而導(dǎo)致疾病進(jìn)展。MRI掃描儀至少需要1.5 T。磁共振成像無(wú)輻射，可以很好地描述病變。它的空間分辨率低于CT，然而，即使沒(méi)有造影劑，MRI也足以評(píng)估血管平滑肌脂肪瘤和其他腎臟病變的大小。現(xiàn)將其特點(diǎn)對(duì)比見(jiàn)表2。

表2 影像學(xué)診斷及鑒別診斷表

2.3 治療RAML的治療方法是根據(jù)腫瘤的大小及臨床癥狀決定的。目前有期待、藥物、微創(chuàng)介入及手術(shù)治療。由于ERAML鮮有報(bào)道，缺乏相關(guān)臨床診治指南，可參考RAML手術(shù)指征[7]。大多數(shù)單純性RAML患者可無(wú)明顯癥狀，少數(shù)患者可表現(xiàn)為腎區(qū)疼痛、肉眼血尿、貧血、高血壓、腫瘤破裂出血休克甚至死亡。自發(fā)性破裂出血是嚴(yán)重的、可威脅生命，存在相應(yīng)的治療指征，并且自發(fā)性破裂的風(fēng)險(xiǎn)在妊娠期明顯增加，具體機(jī)制尚不明確。RAML可能在妊娠期由于循環(huán)血量和腎臟血流量的增加而生長(zhǎng)更快，加之腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致破裂的風(fēng)險(xiǎn)變大。本例患者無(wú)特殊不適主訴，孕前及多次產(chǎn)檢彩超未發(fā)現(xiàn)腹膜后包塊，孕晚期腹圍增大不顯著，可見(jiàn)該病進(jìn)展隱匿，經(jīng)過(guò)推算孕周，患者已臨床足月，仍面臨瘤體破裂、出血等風(fēng)險(xiǎn)，亦存在胎兒生長(zhǎng)受限，胎兒宮內(nèi)窘迫等。(1)期待治療 有癥狀RAML：≥4 cm需進(jìn)行干預(yù)；≤4 cm應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)；無(wú)癥狀RAML：>4 cm應(yīng)每半年監(jiān)測(cè)一次；≤4 cm每年監(jiān)測(cè)一次。2016年，Bhatt等[8]發(fā)現(xiàn)只有30%的RAML>4 cm是有癥狀的，所以他們認(rèn)為對(duì)于大多數(shù)散發(fā)性無(wú)癥狀RAML，無(wú)論大小如何，應(yīng)以早期監(jiān)測(cè)為主，不必早期進(jìn)行干預(yù)。本例患者發(fā)現(xiàn)腹腔占位已至孕晚期，并產(chǎn)生了母兒不良結(jié)局，故備孕期和妊娠期的ERAML患者均應(yīng)加強(qiáng)隨訪和積極治療。(2)藥物治療 雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑雖作為T(mén)SC相關(guān)的無(wú)癥狀生長(zhǎng)性RAML的一線(xiàn)治療,但尚無(wú)法證明ERAML與其有關(guān)，故妊娠合并腹膜后腎血管平滑肌脂肪瘤無(wú)推薦使用藥物治療的證據(jù)。(3)微創(chuàng)介入 因大多數(shù)RAML為良性腫瘤，因此RAML主要治療方法在于采取選擇性動(dòng)脈栓塞術(shù)(SAE)來(lái)限制腫瘤生長(zhǎng)及延緩生長(zhǎng)速度，從而減輕甚至消除腫瘤迅速生長(zhǎng)對(duì)周?chē)M織器官的壓迫癥狀，并避免腫瘤發(fā)生自發(fā)性破裂導(dǎo)致的失血性休克，而并不在于切除腫瘤；此外SAE對(duì)于腎AML的長(zhǎng)期有效性也較為理想，可用于幾乎任何大小的病變，特別是對(duì)于急性出血的AML，SAE為首選的治療措施。腎部分切除或腎根治切除術(shù)前行SAE可降低手術(shù)的難度，減少術(shù)中出血，利于腫瘤的完全切除，減少并發(fā)癥，以及再出血和RAML復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。然而，對(duì)于TSC伴腎AML的患者，RAE遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率高,除控制急性出血外，應(yīng)慎重選擇。傳統(tǒng)上，如果進(jìn)行栓塞術(shù)，則通過(guò)股動(dòng)脈對(duì)病變進(jìn)行血運(yùn)重建，從而減小其原始體積的20%～70%。但是，這種方法可能增加對(duì)骨盆的輻射暴露。輻射照射到發(fā)育中的胎兒已被證明能增加器官故障和死亡，所以最小化盆腔輻射暴露在懷孕期間至關(guān)重要。Zachary等[9]指出經(jīng)-橈動(dòng)脈途徑是一種有效的替代治療方法，可以減少胎兒對(duì)潛在有害放射線(xiàn)的暴露，并減少對(duì)母體的放射。(4)外科手術(shù)治療 一旦腫瘤直徑>8 cm則瘤體自發(fā)破裂風(fēng)險(xiǎn)大，故無(wú)論是否存在臨床癥狀，診斷后應(yīng)積極行保腎手術(shù)。雖無(wú)證據(jù)表明ERAML可發(fā)展成為惡性腫瘤，但手術(shù)切除不完全仍易造成局部復(fù)發(fā)，因此手術(shù)的目的是完全切除腫瘤。目前，腎部分切除術(shù)可作為主要的治療方案，其可以較為徹底地清除病灶，而且超精準(zhǔn)三維重建技術(shù)、3D打印技術(shù)、預(yù)縫合技術(shù)可減少缺血時(shí)間，降低腎缺血再灌注損傷。RAML出現(xiàn)急性出血時(shí)，無(wú)論腫瘤大小，應(yīng)急診行腎血管栓塞，待出血控制后再行治療。相對(duì)手術(shù)治療，射頻消融、熱消融和冷凍消融更為微創(chuàng)、具有很高的安全性和有效性[10]。

RAML自身臨床特點(diǎn)，極易發(fā)生漏診與誤診；臨床醫(yī)師對(duì)該疾病的診療經(jīng)驗(yàn)較少，受輻射量限制，單純產(chǎn)檢項(xiàng)目很難發(fā)現(xiàn)確診。本例患者未重視孕前體檢，加之RAML診斷困難，孕期雖規(guī)律產(chǎn)檢并未發(fā)現(xiàn)腎血管平滑肌脂肪瘤；胎兒已近足月時(shí)發(fā)現(xiàn)左腎瘤體巨大，MRI檢查提示大小約21 cm×18 cm×26 cm，占位性質(zhì)不明，繼續(xù)帶瘤妊娠風(fēng)險(xiǎn)大，可行剖宮產(chǎn)術(shù)同時(shí)聯(lián)臺(tái)手術(shù)治療，故術(shù)前未采取選擇性動(dòng)脈栓塞，術(shù)中因腫瘤與左腎關(guān)系密切行腹腔后巨大腫物切除+左腎切除術(shù)。患者術(shù)后15 d出院，術(shù)后4月隨訪無(wú)復(fù)發(fā)跡象。

綜上所述，對(duì)于妊娠合并巨大腹膜后腎血管平滑肌脂肪瘤鮮有報(bào)道，且已有文獻(xiàn)中均為不良結(jié)局，晚期妊娠合并腹膜后腎血管平滑肌脂肪瘤的病例的診治也尚無(wú)成熟經(jīng)驗(yàn)。故育齡期女性、婦產(chǎn)科醫(yī)師及影像科醫(yī)師均應(yīng)重視備孕期、孕期的篩查，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，應(yīng)積極診治，共同監(jiān)管，保障母兒安全，盡量避免不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。ERAML的復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移確切機(jī)制尚不清楚。故術(shù)中應(yīng)當(dāng)在保留腎單位的同時(shí)盡可能完全切除腫瘤，術(shù)后需加強(qiáng)定期隨訪，甚至回顧性排除TSC。