家庭參與式護理模式在NICU應用效果的Meta分析

田 芳，魯華鵬，楊 靜，申良榮

(1.延安大學醫學院，陜西 延安 716000；2.西安交通大學第一附屬醫院，陜西 西安 710061)

早產兒是指胎齡未滿37周、出生體質量不足2500的活產新生兒[1]。根據世界衛生組織報告，每年大約有1500萬早產兒出生，中國每年大約有120萬名早產兒出生，并且數量逐年遞增[2]。早產兒各器官發育尚不成熟，疾病發生率高于足月兒，大多數早產兒出生后被送至新生兒重癥監護室(Neonatal intensive care unit,NICU)進行救治。隨著圍產醫學的發展和進步，早產兒存活率明顯提高，醫務人員也越來越關注患兒的遠期生活質量。目前國內的NICU仍然處于封閉式管理，忽略了家庭的積極作用，導致母嬰分離，限制了父母與嬰兒之間的身體與情感互動。許多研究結果表明，父母的照護能力在早產兒生長發育中起著至關重要的作用[3]。家庭參與式護理(Family Integrated Care,FIC)是一種鼓勵患兒父母在醫護人員的指導下共同參與患兒的護理照顧工作，為患兒創建和諧健康護理環境的一種新型護理模式。在通過專業教育和培訓后，患兒家庭進入NICU，參與患兒的各種非醫療性護理，可以更好地了解患兒生長情況及各種生理、心理需求，培養母嬰感情[4]?；诖?，本研究采用Meta分析系統地評價了FIC模式對NICU早產兒生長發育和父母情緒的影響，為提高早產兒護理質量提供科學依據。

1 資料和方法

1.1 納入、排除標準納入標準：(1)研究類型：臨床隨機對照試驗(randomized controlled trial,RCT);(2)研究對象:胎齡<37周的早產兒;(3)干預措施:干預組在早產兒常規護理基礎上實行FIC模式，對照組為早產兒常規護理，無家庭參與;(4)結局指標:體質量增長率、母乳喂養率、睡眠時間、神經系統發育、再入院率、母親負性情緒。排除標準：(1)干預措施不詳細；(2)結局指標無法提取；(3)重復發表的文獻、個案、綜述、會議論文等。

1.2 文獻來源和檢索方案檢索建庫以來至2020年9月15日，PubMed、Embase、Wed of Science、Cochrane Library、中國知網、維普數據庫、中國生物醫學文獻數據庫和萬方數據庫等數據庫中有關FIC模式在NICU早產兒應用效果的隨機對照試驗，中文以(“家庭參與式護理模式”or“家庭參與式護理”)和(“早產兒”or“新生兒重癥監護室”)為檢索式，英文以：(“infants,premature” or “premature infants” or “infants,preterm” or “preterm infants” or “prematurity,neonatal” or “neonatal prematurity”)and(“family integrated caring” or “family integrated nursing”)and(“randomized controlled trial” or “randomized clinical trial” or “RCT”)為檢索式，采用自由詞與主題詞相結合的檢索策略，保證查全率。

1.3 文獻篩選和數據提取文獻由兩名研究者(田芳,楊靜)按照納入及排除標準獨立進行篩選，并互相進行檢查。當遇到分歧時，則由第三名研究者進行分析決定是否納入。納入文獻的數據提取包括：作者、發表時間、研究對象胎齡及體質量、樣本量、干預措施和結局指標等。

1.4 文獻質量評價由兩名研究者根據the Cochrane Handbook for systematic review of interventions 5.1.0[5]中提供的偏倚風險評估標準對納入的文獻進行質量評價，評價的內容包括：隨機序列的產生、隨機分配方案的隱藏、研究對象及干預者的盲法、結局評價者的盲法、結局數據的完整性、選擇性結局報告、其他方面的偏倚來源。每一項評價內容三個層次進行評價：低風險、高風險、不清楚。納入研究若完全符合以上七條標準，為低度偏倚，質量評價為“A”級；若有一條或一條以上為部分滿足，為中度偏倚，質量評價為“B”級；若完全不滿足以上標準，為高度偏移，質量評價為“C”級。

1.5 統計學方法采用RevMan 5.3軟件進行統計分析。首先判斷研究間是否存在異質性及異質性來源。在臨床和方法學同質性基礎上，進行統計學異質性檢驗。連續性變量使用MD和95%的可信區間(CI)作為分析結果，二分類變量使用RR和95%可信區間(CI)作為分析結果。檢驗水準α=0.05。若P>0.1，I2<50%，可認為同類型研究異質性可以接受，選擇固定效應模型進行Meta分析；若P≤0.1，I2≥50%時，分析其異質性來源，若2項研究組間有統計學異質性而無臨床異質性，則選擇隨機效應模型進行分析；若研究間異質性太大或有明顯臨床異質性的研究可采用逐一剔除法進行敏感性分析，或只進行描述性分析。當Meta分析研究個數≥10篇時可用漏斗圖來檢測發表偏倚。計量資料采用均方差(MD)進行分析，計數資料采用相對危險度(RR)進行分析，并計算所有分析的95%CI。

2 結果

2.1 文獻檢索結果通過相關數據庫檢索獲得文獻546篇，其中中文文獻197篇，英文文獻349篇。去除重復發表文獻388篇，經閱讀文獻題目和摘要去除研究內容和研究對象不符合的文獻初步篩出75篇文獻，通過查找全文、閱讀、質量評價，排除研究類型、干預措施、觀察指標不符的文獻篇，最終納入文獻12篇[6-17]，其中中文11篇，英文1篇。整個文獻檢索和篩選結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征及方法學質量

2.2.1 納入文獻的基本特征 本次研究共納入12篇文獻，包括1052個研究對象。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.2.2 納入文獻的偏倚風險評價 納入的12篇文獻[6-17]總體質量較好，質量等級為B級。3篇文獻[8，10，12]只簡單提到“隨機”，并未描述隨機序列產生的方法;納入文獻均未詳細介紹雙盲的方法;納入文獻均無失訪數據;均比較了干預組和對照組的年齡、病程等基線資料，結果顯示兩組的基線具有可比性(P>0.05)。根據Cochrane Handbook的質量評價方法[4]對文獻進行質量評價，總體質量較好，見表2。

表2 納入研究的偏倚風險評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 FIC模式對NICU早產兒體質量增長率的影響 共有7項研究[6-7,9-10,12,14,17]結局報告了FIC模式對NICU早產兒體質量增長率的影響，各研究間統計學異質性較大(P<0.00001，I2=85%),采用隨機效應模型分析，結果表明干預組早產兒的體重增長速度高于對照組早產兒，差異具有統計學意義[MD=3.18，95%CI(2.45,3.92),P<0.00001]，見圖2。

圖2 FIC模式對NICU早產兒體質量增長率的影響

2.3.2 FIC模式對NICU早產兒母乳喂養率的影響 共有7項研究[6-7,9,12-14,17]評價了FIC模式對早產兒出院時母乳喂養率的影響，各研究間統計學異質性較大(P<0.00001，I2=93%)，選擇隨機效應模型分析，結果見圖3，干預組母乳喂養率高于對照組，差異具有統計學意義[RR=1.75,95%CI(1.28,2.40),P=0.0005]。

圖3 FIC模式對NICU早產兒母乳喂養率的影響

2.3.3 FIC模式對NICU早產兒睡眠時間的影響 共有2項研究[7,11]評價了FIC模式對早產兒睡眠時間的影響。各研究間統計學異質性可以接受(P=0.81，I2=0%)，采用固定效應模型分析，結果得出干預組早產兒的睡眠時間比對照組長，兩者的差異具有統計學意義[MD=3.25,95%CI(2.05,4.44),P<0.00001]，見圖4。

圖4 FIC模式對NICU早產兒睡眠時間的影響

2.3.4 FIC模式對NICU早產兒神經系統發育的影響 有2項研究[14-15]評價了FIC模式對早產兒神經系統發育的影響，各研究間統計學異質性可以接受(P=0.72，I2=0%)，用固定效應模型分析，結果顯示FIC模式可以促進早產兒神經系統的發育，增強早產兒行為能力，差異具有統計學意義[MD=1.42,95%CI(0.68,2.17),P=0.0002]，見圖5。

圖5 FIC模式對NICU早產兒神經系統發育的影響

2.3.5 FIC模式對NICU早產兒再入院率的影響 有4項研究[7,10,14,16]評價了FIC模式對早產兒再入院率的影響，各研究間統計學異質性可以接受(P=0.46，I2=0%)，用固定效應模型分析，結果顯示，干預組早產兒的再入院率低于對照組，差異具有統計學意義[RR=0.42,95%CI(0.26,0.69),P=0.0006]，見圖6。

圖6 FIC模式對NICU早產兒再入院率的影響

2.3.6 FIC模式對早產兒母親負性情緒的影響 共有5項研究[6,8-9,13,17]評價了FIC模式對早產兒母親情緒的影響，由于調查工具并不相同或計分方法不同，所以進行描述性分析。有2項研究[9,13]使用了自評焦慮量表和自評抑郁量表，結果顯示，干預組早產兒母親焦慮和抑郁水平低于對照組，差異具有統計學意義(P<0.05)。其余2項研究[6,8,17]結果顯示，接受FIC模式的早產兒母親壓力和焦慮評分均低于接受常規護理的早產兒母親，差異有統計學意義(P<0.05)。

2.4 敏感性分析與發表偏倚檢驗為了檢驗異質性的來源及合并結果的可靠性，采取逐一剔除某一項研究進行新的Meta分析，評估新的合并效應量及其異質性與剔除前結果有無顯著差異。詳見表3、表4。使用漏斗圖評價文獻發表偏倚情況,見圖7～9。圖形呈現不完全對稱,提示可能存在潛在的發表偏倚情況，但是造成這種偏倚的原因是多方面的，本研究納入的文獻均為陽性結果發表，未見陰性結果，不能保證是否存在小樣本且結果為陰性的研究發表。

表3 體質量增長率結果的敏感性分析

表4 母乳喂養率結果的敏感性分析

圖7 體質量增長的漏斗圖

圖8 母乳喂養率的漏斗圖

圖9 早產兒再入院率的漏斗圖

3 討論

傳統的NICU實施封閉式管理，母嬰分離使母子之間的親情得不到滿足，一方面對母親的心理影響較大，增加了母親的焦慮抑郁等負性情緒，另一方面母乳喂養難以得到保障，歐洲發達國家研究顯示,NICU極低出生體質量兒住院期間母乳喂養率約為50%[18-20]。此外，NICU早產兒的睡眠會受到燈光、噪音、醫療操作等刺激的影響，可能導致睡眠障礙。

FIC模式打破了封閉式母嬰分離的禁錮，由家屬親自參加護理，一方面增加了母嬰接觸互動，刺激母乳分泌，提高了母乳喂養率；另一方面母親聲音的刺激可以降低早產兒喂養不耐受，從而改善喂養情況[21-24]。通過母嬰皮膚接觸，不僅給患兒帶來了安全感和滿足感，還可以增加母親的信心感及幸福感[25]。本次Meta分析結果表明，干預組早產兒的體質量增長率明顯高于對照組。與Bozzette等[26]研究結果一致，母親聲音可使早產兒具有良好的放松狀態，哭鬧減少，安全感增加，有助于推進早產兒經口喂養進程，減少喂養不耐受的發生，從而促進寶寶的睡眠和生長發育。父母對患兒的皮膚接觸也可刺激其觸覺，引起交感神經興奮，促進生長激素分泌，從而引起體質量增加。本次研究分析中，FIC組早產兒神經系統發育優于對照組，可能的原因包括：母親的聲音為新生兒提供了一個類似于子宮內的安慰性聲音環境，可以促進嬰兒聽覺和感知覺的發育，觸摸和互動可以減弱交感神經興奮，維持嬰兒神經系統的健康發育[27]。在FIC模式下，早產兒母親可以參與到患兒照護中，得到醫務人員專業的指導，可以更好地掌握患兒護理操作知識和技能，有利于患兒出院后的延續性護理，降低患兒的再入院率。

本研究的局限性：由于納入的文獻量有限，可能會存在異質性，致使分析結果出現偏倚，所以導致得出的結論說服力不足。納入的研究所采用的具體干預方法及內容不同，且具體干預的時間不等，在納入的樣本量及具體評價指標上也存在差異。本研究會繼續不定期檢索最新文獻，以擴大納入的文獻數量，從而增加結論的可靠性。

綜上所述，FIC模式與傳統護理模式相比，可以更好地促進早產兒的生長發育，提高護理質量。但納入的12篇文獻在干預的具體方式、周期、樣本量及評價指標上都存在差異，這也影響了Meta分析的可靠性。今后仍需多中心、大樣本的隨機對照研究來進一步探索FIC模式的最佳干預時間和具體實施方法?；诋斍暗难芯?，建議改變傳統的封閉式管理觀念，在做好患兒家屬相關培訓和監管的前提下，將FIC模式應用到新生兒重癥監護室。