延續性護理對乳腺癌術后患者生活質量影響的Meta分析

王 倩，肖洪玲，肖云久，陳美玲，張貽婷

(1.安徽中醫藥大學護理學院，安徽 合肥 230038；2.天津中醫藥大學護理學院，天津 300193)

乳腺癌是全球女性發病和死亡第1位惡性腫瘤[1]。據統計，2018年全球乳腺癌新發病例約210萬例，占所有惡性腫瘤新發病例的25%[2]。2015年，我國共報告女性乳腺癌新發病例268600例，死亡69500例，分別占女性惡性腫瘤發病和死亡的15.1%和6.9%[3]。目前手術治療是乳腺癌主要治療方式[4]，但易引起患者患肢肩關節運動障礙、上肢水腫等并發癥[5]，同時破壞患者的身體形象和機能[6]。在我國大多數患者出院后得不到有效延續護理[7]，生存質量較低。近年來，乳腺癌患者術后的心理狀況及生存質量開始得到更多的關注[8]，其中延續性護理是全程護理的具體表現，是一種為術前、術后以及出院后不同時期的患者提供連續的優質護理服務，對乳腺癌術后患者的預后、疾病的自我管理及生存質量的提高均有很大的幫助[9]。目前，有研究[10-11]表明延續性護理能夠改善乳腺癌術后患者的生存質量，但尚未有系統的評價。鑒于此，本研究旨在綜合現有證據基礎上，評價延續性護理對乳腺癌術后患者生存質量的影響。

1 資料與方法

1.1 檢索策略計算機檢索中文知網、萬方、維普和中國生物醫學文獻數據庫，PubMed、Cochrane Library、Web of Science英文數據庫。檢索時限均為建庫至2020年7月17日，根據不同數據庫檢索要求，檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方法。中文檢索詞為“乳腺癌、乳腺腫瘤、延續性護理、延續護理、連續護理、延伸性護理、家庭護理、社區護理、出院護理、過渡期護理；英文檢索詞為Breast Neoplasms、Breast Cancer、Continuity of Patient Care、Care Continuity、Patient、postoperative。以萬方為例，檢索策略如下：(乳腺癌 OR 乳腺腫瘤)AND(延續性護理 OR 延續護理 OR延伸性護理 OR家庭護理 OR 社區護理 OR 出院護理 OR過渡期護理 OR 連續護理)AND(隨機對照 OR 隨機 OR RCT)。

1.2 納入與排除標準納入標準：研究對象為明確診斷為乳腺癌并在乳腺癌術后接受延續性護理的患者；研究對象年齡均>18歲，其種族、性別、國籍不限；研究類型為隨機對照試驗研究；干預措施：觀察組在對照組基礎上采用電話、微信、QQ等形式的延續性護理方法且延續護理時間≥3個月，對照組則采用術后常規護理方式；以生活質量作為主要結局指標，采用乳腺癌患者生活質量測定量表(FACT-B)、SF-36生存質量量表、生活質量核心問卷(QLQ-C30)進行評價；納入文獻為中英文文獻且必須為公開發表的期刊或學位論文。排除標準：非隨機對照試驗；重復發表或質量低的文獻；Meta分析、綜述或個案報道等文獻；無相關結局指標或結局指標數據不完整的文獻。

1.3 文獻篩選和質量評價文獻檢索和篩選由2名研究者(王倩,陳美玲)獨立進行，運用Endnote軟件去除重復文獻后，通過閱讀文題和摘要，進一步篩選文獻，然后根據納排標準進行全文閱讀，最終篩選出符合納排標準的文獻，若發生分歧則通過討論或尋求第3位研究者協助。研究者根據和預先設定的納排標準來進行文獻的納入和排除。納入研究和文獻質量評價采用Cochrane手冊5.1.0版(Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions-version 5.1.0)，兩名研究者從7個方面(隨機序列的產生、分配隱藏方案、對實施者/測量者實施的盲法、結果數據完整性、選擇性報告和其他偏倚)對文章進行真實性評價，以高風險、低風險和不清楚對這7個方面進行評價。若納入文獻完全滿足這些標準，則發生偏倚的可能性小，質量等級為A；若部分滿足這些標準，發生偏倚的可能性為中度，質量等級為B；如果全部不滿足這些標準，發生偏倚的可能性高，質量等級為C。將最終納入的文獻用Excel表格進行資料提取，提取的內容包括作者、發表年份、樣本量、試驗組和對照組干預措施以及結局指標等。

1.4 統計學方法采用RevMan 5.3軟件進行Meta分析，Cochrane’sQ檢驗進行異質性檢驗，檢驗水準α=0.1。計量資料采用均數差(mean difference，MD)作為效應指標和95%的可信區間(95%CI)來表示。以I2的值來判斷異質性大小，若P<0.1，I2>50%，則表明研究間存在高度異質性，應采用隨機效應模型，亞組分析或敏感性分析的方法查找異質性來源；若P≥0.1，I2≤50%，說明研究間異質性小或不存在異質性，可采用固定效應模型。若無法判斷異質性來源，應放棄 Meta分析，采用描述性研究。若納入文獻>10則采用漏斗圖分析是否存在發表偏倚并采用敏感性分析判定結果的穩定性。

2 結果

2.1 文獻檢索結果通過數據庫初檢獲得917篇文獻，經EndNote X9軟件查重去除文獻357篇，通過閱讀題目和摘要，排除Meta分析、綜述等文獻29篇。進一步閱讀全文后最終納入Meta分析文獻共14篇[12-25]，文獻篩選流程見圖1。共納入研究對象1296例，干預時間在3～12個月，納入研究的基本特征見表l。

圖1 文獻篩選流程及結果

表1 納入研究的基本特征

2.2 納入文獻質量評價研究所納入的14篇文獻質量等級均為B，14篇文獻均采用隨機化分配的原則，其中2篇[17，25]采用隨機數字表法，1篇[22]采用住院號隨機分組，其余研究雖提及隨機但未說明具體隨機方法。14篇文獻均未報到分配隱藏方案。14篇文獻均未報道盲法的實施，所有研究數據結果完整，無失訪情況，無其他偏倚。納入研究質量評價結果詳見表2。

表2 納入文獻的質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 延續性護理對乳腺癌術后患者生活質量的影響 有2項[20,25]研究共190名患者采用QLQ-C30量表調查乳腺癌術后患者的生活質量，經異質性檢驗，各研究間異質性較小(P=0.87，I2=0%)，故采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示，差異具有統計學意義[MD=10.08，95%CI(8.56，11.60)，P<0.001]，表明在常規護理基礎上行延續性護理能夠提高乳腺癌患者術后的生活質量,見圖2。

圖2 延續性護理對乳腺癌患者生活質量(QLQ-C30)的影響

有5項[12-13，17，22，24]研究共532例患者采用乳腺癌患者生命質量測定量表(FACT-B)調察乳腺癌術后患者的生存質量，經異質性檢驗，各研究間異質性較大(P<0.001，I2=98%)，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示差異具有統計學意義[MD=4.48，95%CI(2.58，6.39)，P<0.001]，表明延續性護理干預可提高乳腺癌術后患者的生存質,見圖3。

圖 3 延續性護理對乳腺癌患者生活質量(FACT-B)的影響

2.3.2 延續性護理對乳腺癌術后患者依從性的影響 有2篇[16,23]文獻觀察了乳腺癌術后患者依從率，經異質性檢驗，各研究間異質性小(P=0.99，I2=0%)，因此采用固定效應模型進行Meta分析，結果顯示差異具有統計學意義[RR=1.21，95%CI(1.06，1.37)，P=0.004]，表明延續性護理能夠提高患者依從率,見圖4。

圖4 依從率森林圖

2.3.3 延續性護理對乳腺癌術后患者負性情緒的影響 有4篇[14-15，19，23]文獻報道了乳腺癌術后患者焦慮自評得分狀況，經異質性檢驗，各研究間異質性較大(P=0.03，I2=66%)，因此采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示差異具有統計學意義[MD=-8.94，95%CI(-10.12，-7.77)，P<0.001]，表明常規護理聯合延續性護理在改善患者臨床焦慮方面的作用優于對照組,見圖5。

圖5 焦慮得分森林圖

這些研究報道了乳腺癌術后患者抑郁自評得分情況，經異質性檢驗，各研究間異質性較大(P<0.001，I2=87%)，因此采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示差異具有統計學意義[MD=-8.05，95%CI(-10.17，-5.94)，P<0.001]，表明常規護理聯合延續性護理在改善患者臨床抑郁方面的作用優于對照組,見圖6。

圖6 抑郁得分森林圖

2.3.4 發表偏倚和敏感性分析 由于本研究中，具有相同結局指標最終進行Meta分析的文獻數量少于10篇。因此，研究結果未進行發表偏倚分析。對延續護理干預時間≥3個月患者的SAS、SDS及生活質量進行敏感性分析，發現前后結果并未有較大改變，說明Meta分析結果較穩定。

3 討論

在研究納入的14篇文獻中，3篇文獻[17，22，25]描述了隨機序列的產生，其余11篇文獻未明確說明。14篇文獻均不清楚是否采取隨機方案分配隱藏與盲法，結果數據完整，均選擇性報告了研究結果。研究所納入的文獻質量為B級，存在中度偏倚風險。納入研究均比較了試驗組和對照組的年齡、文化程度、疾病情況、等基線資料。結果均顯示兩組的基線可比(P>0.05)。生命質量作為主要結局指標，但目前對于乳腺癌術后患者生命質量評價標準尚不統一，可能會對研究結果產生影響。

研究結果顯示，延續性護理能夠顯著提高乳腺癌患者術后總體生活質量(生理狀況、家庭狀況、情感狀況、功能狀況和附加關注等)。據統計，乳腺癌患者術后仍面臨復發風險、心理和社會問題以及術后并發癥等[26]。延續性護理作為醫院護理向社區或家庭延伸的新型護理模式，能夠處理患者在不同場所轉移期間出現的健康問題[27]，將其運用于乳腺癌患者，通過成立延續性護理小組在術后給予心理護理、專業指導、健康教育、社會支持和定期隨訪等延續性護理措施，能夠增強患者信心，重拾對生活的希望，從而提高患者生活質量，改善預后。在大數據時代背景下，信息技術快速發展，基于微信、QQ等互聯網平臺的延續性護理也得以發展，預后效果更為理想[25]。結果納入研究的干預時間有所差異，延續性護理措施干預時間的長短，可能也會影響患者生活質量，異質性可能也隨之增高。其次，對于延續性護理實施的具體實施內容不一致，尚無具體統一的實施標準，可能使得結果的異質性較大。如在納入的研究中，陳姍姍[21]采用個體化延續性護理干預；李鈺[22]采用基于微信平臺的延續性護理，通過微信公眾號和朋友圈的形式推送知識和服務。最后，研究對象的病程、隨訪時間和頻率、腫瘤分期、年齡和樣本量之間的差異，均可能對結局指標產生影響，這可能也是異質性高的重要來源。

在依從性方面，與單純的常規護理相比較，在常規護理基礎上實施延續性護理可提高患者的依從性。表明延續性護理干預有利于提高乳腺癌術后患者配合度，便于醫療護理工作的展開，從而利于患者術后康復。Meta分析結果發現，延續性護理干預可以改善的焦慮和抑郁狀況。乳腺癌患者術后心理健康狀況作為判斷預后的重要指標[28]。負性情緒能顯著影響乳腺癌患者預后[29]。延續性護理能夠及時及時發現患者不良情緒，提供連續的照料與心理護理，可改善患者負性情緒。因此，臨床護理工作中應發揮延續性護理連續性、協作性、預見性等特點，提升患者術后生存質量。

納入研究所采取的干預時間、疾病階段、頻率和具體干預形式有所差異，結局指標的評價標準不統一，均未采用盲法和分配隱藏，這些可能會增加異質性和影響文章質量。Meta分析所納入研究均為中文文獻，且文獻質量不高，缺乏客觀的評價指標，可能會對研究結果造成偏倚。由于只檢索公開發表的中英文文獻，可能存在文獻收錄不全等情況。研究結果來看，延續性護理干預能夠提高乳腺癌術后患者的生活質量和依從率，改善患者焦慮和抑郁不良情緒。但針對所納入文獻存在的局限性，今后應收集嚴謹度高、大樣本、多中心的高質量隨機對照研究加以驗證。