超聲乳化術治療高度近視合并白內障的臨床觀察

黃 頡,吳偉霞,劉陽園,劉細嬌,林芬明,林瑞杰

(湛江奧理德眼科醫院，廣東 湛江 524000)

白內障是因遺傳、中毒、外傷、紫外線照射、代謝性疾病或全身免疫性疾病、機體氧化損傷等因素干擾晶狀體正常代謝或改變晶狀體所處的內、外環境，造成晶狀體混濁，其屬于首位致盲性眼病[1-3]。高度近視會造成眼軸變長，同時多伴有晶狀體囊和視網膜脈絡膜萎縮、懸韌帶異常和玻璃體液化、變形、脫離等病理性變化，進一步增加白內障治療難度[4-5]。對于高度近視合并白內障患者臨床多選擇外科手術治療，其中超聲乳化術、小切口白內障囊外摘除術(Extracapsular Cataract extraction，ECCE)較為常用，但哪種術式治療效果最佳尚無統一定論。本研究分析超聲乳化術與ECCE治療高度近視合并白內障患者效果與安全性，旨在為臨床術式選擇提供參考,信息如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇湛江奧理德眼科醫院于2018年1月至2020年3月間接診的高度近視合并白內障患者88例。本研究經醫學倫理委員會審核批準。按隨機數字表法將入組患者分為小切口組和超聲乳化組，各44例。小切口組年齡32～75歲，平均年齡(58.32±3.14)歲；女20例，男24例；晶狀體核硬度：Ⅲ級29例，Ⅳ級15例；病程1～8年，平均病程(2.74±0.25)年。超聲乳化組年齡34～74歲，平均年齡(58.27±3.09)歲；女17例，男27例；晶狀體核硬度：Ⅲ級31例，Ⅳ級13例；病程2～8年，平均病程(2.79±0.22)年。對比兩組一般資料，差異無統計學意義(P>0.05),存在可比性。

1.2 入選標準納入標準：經影像學檢測確診為白內障，近視度數為-6.00至-2100 D；A型超聲測量眼長軸長度>26 mm；眼壓范圍10～21 mmHg，房角開放；手術接受眼部手術史；單眼行手術；晶狀體核硬度：Ⅲ～Ⅳ級；簽署知情同意書。排除標準：眼外傷；青光眼；內眼手術史研究先天性發育異常；葡萄膜疾病；肝腎等重要臟器功能不全；合并高血壓、心腦血管、糖尿病等全身性疾病；入組前6個月內存在結膜病；合并嚴重器質性疾病；精神疾患；免疫系統疾病。

1.3 方法兩組患者手術由同一組醫生操作，術前均用復方托吡卡胺滴眼液散瞳，每5名1 次，共4～6 次，待瞳孔擴散至7 mm為止。超聲乳化組行超聲乳化術：取平臥位，對眼球表面用2%利多卡因行浸潤麻醉后，用聚維酮碘對結膜囊沖洗。常規消毒后，用開瞼器開瞼。沿患眼角膜緣自10:30～1:00處將球結膜剪開，做一穹隆為基底的結膜瓣，分離結膜下組織，燒烙鞏膜表面止血。沿角鞏膜后0.5 mm做板層切口，在11:00處操作，月形刀潛行分離至透明角膜緣前。用3.2 mm穿刺刀穿刺，刺入前房，注入粘彈劑，連續撕囊，對晶體核心水化分離。在3:00處用15°刀做透明角膜緣輔助切口，伸入乳化頭，在劈核器輔助下超聲乳化晶體核，將乳化的核質吸出，并吸凈晶體皮質，在前房內注入粘彈劑，植入人工晶體至囊袋內3:00、9:00位置，吸除粘彈劑，水密切口，開瞼器取下，術畢。小切口組行ECCE：前面步驟與超聲乳化組相同。對晶體核心水化分離后，仔細分離晶體皮質和囊膜、晶體硬核和晶體軟核，將晶狀體核旋入前房，圈套器托住晶核，對切口后唇輕壓，取出晶狀體核，將殘留的晶狀體皮質吸凈。將粘彈劑注入囊袋內，植入人工晶體至囊袋內3:00、9:00位置，吸除粘彈劑，水密切口，開瞼器取下，術畢。術后24 h，兩組均使用典必殊滴眼液滴眼，每日4次，每次1～2滴，1周后改為每日3次，連續給藥1周后，改為每日2次，連續滴眼1個月。

1.4 觀察指標(1)比較兩組術前1 d和術后3個月視力，以國際標準視力表測定。(2)術前、術后3個月，使用日本拓普康公司的SP-3000 P角膜內皮細胞計數儀檢測兩組患者眼角膜內皮細胞數量，并計算細胞密度、六角形細胞比例。(3)比較兩組并發癥發生情況，即角膜水腫、瞳孔輕微上移、晶狀體后囊膜破裂等。

1.5 統計學方法應用SPSS 21.0軟件分析數據，用“均數±標準差”表示計量資料，用t檢驗；以[n(%)]表示計數資料，采用卡方檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 視力兩組術前視力相比，差異無統計學意義(P>0.05)，術后，兩組視力較術前均明顯提高，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后視力相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組視力對比

2.2 角膜內皮細胞情況兩組術前角膜內皮細胞密度、角膜內皮六角形細胞比例相比，差異無統計學意義(P>0.05)，術后，兩組角膜內皮細胞密度、角膜內皮六角形細胞比例明顯低于術前，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后角膜內皮細胞密度、角膜內皮六角形細胞比例相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組角膜內皮細胞情況對比

2.3 并發癥兩組術后并發癥發生率相比，差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

高度近視合并白內障是因眼軸邊長，阻礙血液供應，眼部組織缺乏營養，促使組織變性，累及晶狀體所致，表現為晶狀體囊膜變薄、眼軸明顯變長、托浮起晶狀體作用減弱、懸韌帶彈性下降等異常的視網膜結構變化，視力下降明顯，甚至致盲，需盡早治療[6-8]。高度近視合并白內障患者常合并玻璃體后脫離或混濁、鞏膜葡萄腫等，易出現視網膜脫離，實施常規白內障摘除術治療，術后玻璃體會發生前移，增加視網膜脫離風險[9-11]。與傳統手術相比，超聲乳化術、ECCE對眼組織的損傷較小，術后恢復時間短，逐漸被應用于高度近視合并白內障治療。

本研究中，術后，兩組視力較術前均明顯提高，角膜內皮細胞密度、角膜內皮六角形細胞比例明顯低于術前，兩組術后視力、角膜內皮六角形細胞比例、角膜內皮細胞密度和并發癥發生率相比無明顯差異，提示超聲乳化術與ECCE治療效果、安全性相當。超聲乳化術主要選用角膜或鞏膜切口，實施連續環形撕囊，水化分離晶狀體囊后，用高頻振動超聲探頭粉碎晶核，乳化后的晶體利用流體動力學吸除，最后將人工晶體植入[12-14]。人工晶體的植入可是晶狀體后囊膜的生理屏障作用增強，并可維持眼球壁的截屏結構，使眼壓穩定，進一阻礙高度近視眼液化變形的玻璃體過度向前移動，對玻璃體基底部的牽拉相應的減少，發揮增加眼內組織穩定性、避免視網膜脫離的作用，還能促進術眼的屈光狀態恢復[15-17]。超聲乳化術具有前方穩定性好、切口小、操作相對簡單、術后恢復快等優點，但在碎核、吸收過程中，乳化探頭所產生的能量會造成角膜組織細胞損傷，影響術后恢復[18]。ECCE的整體有數流程類似于超聲乳化術，區別在于出核方式，其不會受到晶核硬度限制，能夠利用圈套器將劈裂的晶核直接取出，可有效避免超聲乳化術中釋放能量而損傷角膜[19-20]。但對于晶核較大的患者治療時，取出難度性相對較大，對術者操作技巧和熟練程度要求較高，并會延長手術操作時間，增加角膜內皮細胞的損傷風險。

綜上所述，高度近視合并白內障行ECCE、超聲乳化術治療效果與安全性相當，兩者均能改善患者視力，對角膜內皮細胞均有一定損傷。