慢性硬膜下血腫患者術后復發的相關危險因素及其預防措施

肖潔如

(汕頭市潮陽區大峰醫院，廣東 汕頭 515154)

慢性硬膜下血腫約占顱內血腫總發生率的10%，約占硬膜下血腫的25%，多以頭部創傷所致，表現為頭暈、精神失常、一側肢體乏力、進行性癡呆、嘔吐、記憶力減退等[1-2]。鉆孔置管引流術具有創傷小、療效確切、恢復快等優點，是治療慢性硬膜下血腫的首選術式。但臨床實踐發現，鉆孔置管引流術后復發率高達3.7%～30%，影響患者預后恢復，部分患者需二次手術，增加其疾病痛苦[3-4]。若能早期充分了解慢性硬膜下血腫術后復發危險因素，指導醫師制定相應的防治措施，對于改善患者預后，降低術后復發率具有重要意義。本研究旨在分析慢性硬膜下血腫患者術后復發的相關危險因素，以期為臨床制定相應的防治措施提供參考和指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2016年2月至2020年4月間在汕頭市潮陽區大峰醫院行手術治療的284例慢性硬膜下血腫患者臨床資料，其中男227例，女57例；年齡21～85歲，平均年齡(60.25±7.85)歲；病程21 d至16個月，平均病程(3.52±0.78)月。入組患者術前均經頭顱MRI、CT檢查確診，臨床資料完整。入組患者或家屬簽署知情同意書；本研究經醫學倫理委員會審核批準。

1.2 方法收集入組患者術后是否復發、年齡、合并糖尿病、合并高血壓、性別、出血傾向、術前CT密度、血腫最大層面厚度、腦中線移位、術后引流量、殘留積氣量等資料，分析慢性硬膜下血腫患者術后復發的相關危險因素。

1.3 復發標準術后3個月內患者出現淡漠、偏癱、嗜睡等相關神經癥狀或體征，或原血腫部位再發血腫。

1.4 統計學分析采用SPSS 21.0軟件分析數據，計數資料以例數(百分比)[n(%)]表示，行卡方檢驗，多因素使用Logistic回歸分析，計量資料采用“均數±標準差”表示，行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 慢性硬膜下血腫患者術后復發危險因素的單因素分析284例慢性硬膜下血腫患者術后復發19例(6.69%)，未復發265例(93.31%)。術后復發組術前腦中線移位>10 mm、術前CT高密度和混雜密度、術前血腫最大層面厚度>20 mm、術后殘留大量積氣、術后引流量>200 mL高于未復發組(P<0.05)；兩組性別、年齡、合并高血壓、合并糖尿病、出血傾向比較無統計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 慢性硬膜下血腫患者術后復發危險因素的單因素分析[n(%)]

2.2 慢性硬膜下血腫患者術后復發的多因素分析以慢性硬膜下血腫患者術后復發作為因變量，單因素中有統計學差異變量作為自變量，實施多因素Logistic回歸分析，結果顯示，術前腦中線移位>10 mm、術前CT高密度和混雜密度、術后殘留大量積氣、術前血腫最大層面厚度>20 mm、術后引流量>200 mL是慢性硬膜下血腫患者術后復發的高危因素(OR≥1且P<0.05)，見表2、表3。

表2 慢性硬膜下血腫患者術后復發的危險因素自變量賦值情況

表3 慢性硬膜下血腫患者術后復發的相關危險因素多因素分析

3 討論

慢性硬膜下血腫起病隱匿，早期多無明顯表現，隨著出血量增加會出現誘發肢體乏力、頭暈、反應遲鈍等，若不及時治療會引起智力障礙、大小便失禁、肢體運動感覺功能障礙等，甚至死亡[5-7]。鉆孔引流術治療慢性硬膜下血腫能夠迅速對血腫引流，緩解顱內壓，改善神經功能缺損癥狀，但鉆孔引流術復發率較高，影響患者預后[8-9]。本研究結果顯示，術前腦中線移位>10 mm、術前CT高密度和混雜密度、術后殘留大量積氣、術前血腫最大層面厚度>20 mm、術后引流量>200 mL是慢性硬膜下血腫患者術后復發的高危因素。分析原因在于：(1)術前腦中線移位>10 mm、術后殘留大量積液。術前腦中線移位越高者存在的血腫量越多，同時受老年人腦組織順應性差影響，腦復張難度相對較高，增加術后積液殘留量，增加術后復發風險[10-11]。(2)術前CT高密度和混雜密度。呈混雜密度的血腫腔內血凝塊較多，常規引流無法將其排出，而呈高密度的血腫腔內存在大量新鮮血液，會刺激血管外膜新生血管，導致患者出現反復出血，增加復發風險[12-13]。(3)術后殘留大量積氣。額顳部是殘留的積氣主要積聚位置，吸收緩慢，能夠造成硬膜下腔隙不斷增大，提供給血腫復發空間基礎；腦組織受術后殘留的大量積氣的影響而產生一定張力，致使部分橋靜脈撕裂、滲血，易引起血腫復發。(4)術前血腫最大層面厚度>20 mm。血腫量大時，可促進腦萎縮，減低腦順應性，血腫腔難以徹底清除，易殘留血凝塊，同時鉆孔引流術能夠迅速降低血腫腔內壓力，尤其是對于腦組織回彈較差的老年人，術后血腫腔閉合緩慢，血管內壓力相對增加，而殘留于血腫腔內高蛋白性混合液體能夠使血管外膠體滲透壓增加，增加術后血腫復發風險[14-15]。(5)術后引流量>200 mL。術后引流量過多可造成血腫部分生理凝血纖溶狀態和顱內壓劇變，增加術后血腫復發風險。

針對上述危險因素，臨床可實施以下幾點措施，以減少血腫復發。(1)縫合切口前，將引流管最大程度放置于最高點，緩慢注入適量生理鹽水，盡可能排盡空氣，避免術后發生顱內積氣。(2)術前CT檢查血腫表現為混雜密度或高密度且患者無明顯臨床癥狀時，可先行保守治療，待血腫密度降低后再實施手術治療，以降低術后復發風險。(3)針對腦組織復張困難、無高壓氧治療禁忌癥患者，可行高壓氧輔助治療，可提高腦組織細胞氧供應，促進血腫區腦組織結構和功能恢復，改善微循環；改善腦組織血供，促使腦血管擴張，增加腦血流量，增大腦回體積，促進腦復張，避免或減少術后復發。(4)術后引流管連接負壓引流袋，一般易4 mmHg以下負壓持續吸引，維持顱內壓穩定，根據引流量和速度適當調整引流袋位置，必要時需及時通知醫生處理，避免發生再次出血。

綜上所述，術前腦中線移位>10 mm、術前CT高密度和混雜密度、術后殘留大量積氣、術前血腫最大層面厚度>20 mm、術后引流量>200 mL是慢性硬膜下血腫患者術后復發的高危因素，臨床需根據以上危險因素制定針對性的防治措施，以期降低復發率。