風濕內科患者恐動癥風險預測模型的構建與驗證

黃 英，朱雅潔，潘愛紅

(合肥市第一人民醫院，安徽 合肥 230000)

恐動癥(Kinesiophobia)是由kori等人于1990年在“恐懼-回避”模型的基礎上提出，并將其定義為“因受到疼痛性傷害或損傷致疼痛敏感性增加，而對身體活動或運動產生的一種過度的，非理性的恐懼”[1]。風濕內科患者關節疼痛是最主要癥狀之一，70%～80%的患者都存在慢性原發性肌肉骨骼疼痛[2]，由于害怕疼痛不敢活動易引起患者焦慮等負性情緒，導致關節僵硬變形、肌肉萎縮，影響生活質量。Logistic回歸分析方法是疾病風險評估模型研究中應用最為廣泛的一種統計建模方法[3]。國內關于恐動癥的研究現處于起步階段，風濕病領域暫無恐動癥相關研究結果。本文通過構建風濕病患者恐動癥風險預測模型，對入院患者進行數據采集，經過預測模型的計算，得到患者恐動癥發病風險的危險程度指數，以便引起患者及醫護人員的重視，盡早干預，防止出現“恐懼-回避”的惡性循環，減輕直接照護者負擔，加強患者自我管理的意識，從而提高患者生活質量。

1 研究對象與方法

1.1 研究對象收集2020年5月1日至2020年9月30日間在合肥市某兩所三甲醫院風濕內科住院的患者共210例。納入標準：(1)年齡≥18周歲；(2)符合美國風濕協會關于風濕病的診斷標準[4]；(3)慢性疼痛超過三個月；(4)溝通能力良好，自愿參加本研究的患者。排除標準：(1)既往有精神病史或精神異常；(2)既往有意外受傷，關節功能受損；(3)關節功能障礙或軀體殘疾。本研究經醫院倫理委員會批準，且患者知情同意。

1.2 研究方法一般資料包括患者的年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、疼痛程度、和疼痛持續狀態。評估工具：(1)恐動癥Tampa評分該量表共17個條目，采用Likert 4級評分方法，1～4分分別表示完全不同意、不同意、同意、完全同意。總分17～68分，其中4、8、12、16為反向得分題，得分越高表示恐動水平越高，超過38分即表示患者為恐動癥。該量表由胡文于2012年漢化，其內部一致性信度Cronbch′s α值為0.778，重測信度0.860[5]。(2)慢性疼痛接受問卷(Chronic pain acceptance questionnaire，CPAQ)包含21個條目，適用于評估慢性疼痛患者疼痛接受度，主要包含活動參與以及疼痛意愿兩個維度。活動參與是指慢性疼痛患者是否自愿參加活動的意愿；疼痛意愿則用來評估患者對疼痛的體驗能力[6]。該量表共8個條目，采用6級計分，總分0～48分[7]。(3)社會支持評定量表(Social Support Rating scale，SSRS)包含用于測量個體社會關系的3個維度共10個條目,包括客觀支持(3條)、主觀支持(4條)和對社會支持利用度(3條)，該量表具有良好的信效度，能較好的反映個體的社會支持水平[8]。(4)貝克焦慮量表(Beck Anxiety Inventory，BAI)包含21個項目，采用Likert 4級評分方法，1～4分分別表示“無”“輕度，無多大煩憂”“中度，感到不適但尚能容忍”“重度，只能勉強忍受”。得分相加，總分15～25為輕度焦慮，26～35分為中度焦慮，36分以上為重度焦慮[9],見表1。

1.3 資料收集本次共發放230份問卷，由經過統一培訓的4名調查員發放問卷，采用統一問卷填寫指導語，向患者及家屬解釋本研究的意義以及填寫要求和注意事項，對于無法填寫問卷的患者由調查員講解，并在患者口述下予以代寫,其中有效問卷210份。根據問卷調查匯總分析初步篩選出恐動癥發病的相關因素分別是：(1)性別；(2)年齡；(3)文化程度；(4)家庭人均月收入；(5)疼痛評分；(6)疼痛持續狀態；(7)SSRS；(8)CPAQ；(9)BAI，其中文化程度、家庭人均月收入、SSRS和CPAQ是恐動癥發病的保護性因素，根據建模樣本量計算公式的要求，每個自變量需要恐動癥患者5～10例，且門診慢性疼痛恐動癥發生率為42.61%[10],同時考慮10%～20%的樣本流失，因此本研究所需樣本量至少為8×5×(1+0.2)÷42.61%≈112.65例。

1.4 統計學方法問卷回收后采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據分析，K-S檢驗兩組數據計量資料是否呈正態分布，正態分布數據行t檢驗，非正態分布行秩和檢驗。兩組數據計數資料采用卡方檢驗，P>0.05表示差異無統計學意義。計量資料均以“均數±標準差”表示，行t檢驗。通過單因素危險性分析和多重共線性分析，去除影響較小以及相互干擾的自變量。最終納入的危險因素采用二分類logistic回歸方程構建恐動癥的風險預測模型，并選取64例患者進行高危因素采集，并計算ROC曲線下面積來檢驗模型的預測效果。

2 結果

2.1 一般資料本研究共納入210例風濕患者，其中恐動癥患者97例，非恐動患者113例，風濕住院患者恐動癥發生率為46.19%，其中男性患者102例(占總人數48.57%)，女性患者108人(占總人數51.43%),一般資料見表1。

表1 恐動癥相關危險因素組間比較及共線性診斷

2.2 患者發生恐動癥的單因素分析將統計處理后的數據進行單因素分析。去除兩項對恐動癥發病影響較小的因素(家庭人均月收入和疼痛持續狀態)。對于各單因素之間是否有重合情況進行了共線性分析，結果顯示各危險因素之間相互獨立。具體結果見表1。

2.3 患者發生恐動癥的多因素分析將單因素分析中差異有統計學意義的危險因素(性別、年齡、文化程度、疼痛評分、SSRS、CPAQ、BAI)作為自變量，將患者是否發生恐動癥作為因變量，納入二元logistic回歸中進行數據分析，相關賦值如表2所示，結

表2 恐動癥相關危險因素賦值表

果表明性別、年齡、文化程度、疼痛評分、SSRS、CPAQ、BAI是影響恐動癥發生的獨立顯著危險因素，得出模型公式：Z=-3.255×性別+0.180×年齡-2.824×文化程度+2.552×疼痛評分-0.267×SSRS-0.325×CPAQ+2.135×BAI-8.061,見表3。

表3 恐動癥Logistic回歸分析結果

2.4 預測模型預測效果的ROC曲線分析根據預測模型的公式計算出待驗證患者的預測得分，采用ROC曲線來檢驗患者模型得分與患者是否發生恐動癥的的擬合結果(圖1)，以約登指數最大值為預測模型的最佳臨界值，最終測得ROC曲線下面積為0.868，95%CI(0.771,0.965)。此ROC曲線的約登指數為0.643，靈敏度為0.72，特異度為0.923。

圖1 預測患者發生恐動癥的ROC曲線

2.5 恐動癥風險預測模型的臨床驗證選取2020年5月1日至2020年9月30日間入住我院風濕內科的64例患者作為研究對象。其中男性30例，女性34例，根據本預測模型的公式，當Z≥5.27時認為患者會發生恐動癥。本模型預測出21例會發生恐動癥，43例不會發生恐動癥，實際共25例出現恐動癥，39例未出現，預測結果與實際結果相比，預測模型靈敏度為72%，特異度為92.30%，準確率為86.90%。

3 討論

本模型研究顯示恐動癥的發生因素與性別、年齡、文化程度、疼痛評分、SSRS、CPAQ、BAI有關。2016年Filardo[11]的一項前瞻性隊列研究顯示，女性患者的恐動程度較高，分析原因可能與女性對疼痛的敏感性性較強有關。本次數據分析結果顯示，男性發生恐動癥的幾率較女性低，男性患者承擔體力勞動較多，患病后往往仍需工作，注意力無法完全集中在疾病本身帶來的疼痛上，因此男性風濕病患者恐動癥的發生幾率小于女性。隨著社會人口老齡化進程的加快，老年患者恐動癥發病率逐年上升，風濕患者因年齡的增長，身體功能減退，不愿進行運動或身體活動，認為活動本身會造成傷害，加重子女負擔，從而導致關節功能廢用，形成惡性循環，直至患者完全喪失行動力。文化程度和家庭人均月收入是恐動癥的保護性因素。蔡立柏[12]等對298例疼痛患者的研究顯示，患者文化程度越高，對疼痛和運動的相關知識關注越多，對疾病的理解和接受程度越強。患者文化程度是恐動癥發生的保護因素，文化程度為高中以上的患者能夠較好的掌握功能鍛煉的要點，能積極的通過各種渠道了解疾病的相關知識，針對文化水平的差異，醫護人員在工作中應通過與患者深入訪談，了解并確認患者對于疾病的知識短板，給予個性化的健康指導。風濕病患者大多數都存在慢性疼痛，并具有病程長、反復發作、持續疼痛、嚴重可導致關節畸形，影響患者工作和生活的特點。疾病急性發作期部分患者疼痛評分(采用數字評定量表Numerical Rating Scale，NRS和面部表情疼痛量表Faces Pain Scale Revised，FPS-R)可達6分以上。研究顯示：患者的恐動程度與疼痛程度呈正相關，患者自我疼痛感知越強烈，其恐動程度越高。患者的疼痛控制情況在本研究中是影響恐動癥發生的重要因素，本次問卷發放統計結果顯示，恐動癥患者疼痛評分為(6.45±1.08)分，非恐動癥患者疼痛評分為(5.01±1.09)分，疼痛評分每增加1分，患者恐動癥的患病風險提高11.837倍。在郭玉茹[13]等對慢性腰痛患者恐動癥影響因素的研究中，婚姻狀況作為不可干預因素獨立存在，本研究中，經團隊討論并翻閱文獻，發現婚姻狀況對恐動癥患者的影響目前尚無定論。社會支持度量表包括客觀支持、主觀支持和對社會支持利用度三個維度，能夠更加全面的評估患者的社會支持程度。結果顯示，社會支持度較高的患者，向親朋好友傾訴病程中的痛苦后能夠得到更多安慰和幫助，發生恐動的幾率小于社會支持度差的患者。研究表明，焦慮是影響恐動癥發生的重要因素。我國研究顯示慢性疼痛患者焦慮發生率在23.08%～57.25%之間[14]，本次研究中210例研究對象中焦慮患者共87例，占比為41.40%，患者對于疾病所導致的疼痛以及風濕疾病的預后感到焦慮，睡眠狀態較差，易激動，恐動癥和焦慮可通過反復的惡性循環相互影響。慢性疼痛的持續存在，會導致患者身體功能衰退，使其產生負面情緒，進一步使患者的工作、休閑娛樂和社會交往等活動減少，從而引起肌肉系統逐步退化，身體協調性下降，從而加重易怒、挫敗感等負性情緒，如此形成惡性循環，嚴重影響患者生活質量[15-16]。

綜上所述，風濕內科患者恐動癥風險預測模型的構建，能夠早期識別恐動癥高危發病人群，為采取干預措施提供參考。