妊娠多發深靜脈血栓介入治療1 例報告并文獻復習

張翠，李計寬，段雅，靳穎

(河北省人民醫院，河北 石家莊 050000)

患者，女，34 歲，孕2產1，身高156 cm，體質量76 kg，主因二胎孕36+6周，前置胎盤，要求結束妊娠入院。12年前第一胎產后發生“左下肢靜脈血栓”，此次妊娠未皮下注射低分子肝素抗凝及其他干預，孕早期無出血史，孕期無其他內外科并發癥，孕30周、32周、34周均因“邊緣性前置胎盤”出現陰道少量出血，予以“硫酸鎂保胎、地塞米松促胎肺成熟”治療，孕34周陰道出血停止。根據2020最新昆士蘭妊娠期和產褥期靜脈血栓栓塞的預防指南，屬于高危。給予依諾肝素鈉注射液6 000 U，每日1次，皮下注射。監測血漿D-二聚體，行雙下肢超聲等。孕35周查超聲，提示髂外靜脈新發血栓形成，改為依諾肝素鈉注射液7 500 U，每12小時1次，抗凝。查體：體溫(T) 36.6 ℃，脈搏(P) 97次/min，呼吸(R) 22次/min，血壓(BP) 113/68 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心肺檢查未見異常，腹膨隆，肝脾未觸及，水腫(+)。產科檢查情況如下。腹部檢查：宮高39 cm，腹圍110 cm，胎位枕左前位(LOA)，胎心143次/min，無宮縮，胎先露未入盆，估計胎兒體質量3 400 g。輔助檢查：心電圖示竇性心動過速。心臟彩超示房間隔中部菲薄，二、三尖瓣少量反流，肺動脈壓30 mmHg。狼瘡抗凝物、抗磷脂兩項陰性。易栓癥血漿蛋白S 53.5%，蛋白C 83%，抗凝血酶74%，血漿D-二聚體8.6 mg/L。雙下肢動靜脈超聲示左側股靜脈、左側腘靜脈附壁、左側髂外靜脈附壁血栓形成(見圖1)，右側腘靜脈云霧狀回聲。因孕37周需擇期手術，術前24 h停低分子肝素，擬術前放置下腔靜脈濾網以防止致命性肺栓塞，但術前血管造影顯示下腔靜脈主干未顯影，周圍大量側支循環形成，下腔靜脈全程血栓形成(見圖2)，考慮術前無法放置濾網，且常規腎靜脈下放置濾網不能阻止其上方血栓脫落，再次行下腔靜脈、雙下肢深靜脈造影(CTV)+三維重建進一步評估血栓情況。結果顯示：下腔靜脈未見明顯造影劑充盈，血栓形成不除外，雙側髂總靜脈、髂內外靜脈、股靜脈及腘靜脈內條形低密度充盈缺損影，血栓形成不除外，提示下腔靜脈閉塞或血栓形成(見圖3和圖4)。權衡利弊后在多學科的團結協作下于麻醉后由血管外科醫師首先進行了非常規位置(肝后段近心房口的下腔靜脈處)的下腔靜脈濾器置入術(見圖5)。產科醫師行剖宮產術娩出一活男嬰，Apgar評分1分鐘評分10分，體質量3 700 g，手術順利，出血不多。術后轉入血管外科進一步治療，6～12 h后給予達肝素鈉7 500 U，每12小時1次，序貫華法林鈉3 mg睡前口服，監測血漿D-二聚體和凝血功能。7 d后行下腔靜脈取栓術，10 d后取出下腔靜脈濾器，病情平穩出院。

髂外靜脈附壁血栓形成

A B

圖3 下腔深靜脈CTV三維重建

CTV示雙側髂總靜脈不顯影，下腔靜脈主干不顯影，周圍可見側支循環形成

圖5 下腔靜脈肝后段放置Cordis濾器

討 論

靜脈血栓栓塞癥(VTE)是指血液在靜脈腔內不正常凝集形成栓子，阻塞靜脈腔，導致靜脈回流障礙，是孕期嚴重并發癥和孕產婦死亡的主要原因之一。VTE包括肺動脈栓塞癥(PE)和深靜脈血栓形成(DVT)，下肢DVT是最常見的VTE類型，其中70%～90%發生在髂股靜脈。國外資料顯示DVT和PE的發生率為0.1%和0.2%[1]，且致死率高，妊娠期15%的PE是致命性的，66%的PE會在30 min內死亡[2]。我國研究顯示孕產婦圍產期VTE發病率為0.056%～0.188%，且產褥期高于妊娠期[3]，但這些研究均屬于回顧性研究。由于認識不足，篩查手段局限，故實際圍產期VTE的發病率遠遠高于上述數據。最近的一項包含了13 472 例孕婦的研究中得出VTE發病率為0.4%[4]。本例患者于第一次產后發生DVT，此次妊娠多個部位乃至近端并發深靜脈血栓，發生PE的風險更高。有學者提出，血管壁的損傷、血流的改變和血液的高凝固性是血栓形成的主要原因[5]。這種病理生理學概念今天仍然有效，既往血栓栓塞性疾病、易栓癥、剖宮產術、妊娠均是VTE形成的高危因素，若同時合并肥胖、高血壓、系統性紅斑狼瘡等免疫相關性疾病、心臟疾病、妊娠劇吐所致的水電解質平衡紊亂、多胎妊娠、子癇前期等，則VTE的發生風險相應增加[4]。本例患者既往無家族性血栓栓塞史，易栓癥及抗磷脂抗體已篩查，未發現陽性，無產科及內外科合并癥，但既往孕產史中有產后出血輸血病史，孕期僅做物理預防，未早期進行抗凝治療導致多發部位靜脈血栓癥的發生，增加了靜脈血栓脫落發生PE的風險。下肢靜脈彩色超聲對患者及胎兒無影響，特異度高且方便、無創，是主要的篩查手段。靜脈造影是診斷DVT的金標準，但因為是有創操作，孕婦不易接受。磁共振靜脈造影無放射線暴露，并因其高敏感度及特異度而用于髂靜脈血栓的診斷。該患者多發部位發生靜脈血栓，并有新鮮血栓形成，因處于圍術期，近端血栓致死性肺栓塞風險高，行血管造影準備術前放置濾器。血管造影提示下腔靜脈全程血栓形成，放置濾器困難。研究顯示CT掃描具有高分辨率，可以評估血栓形成的程度，明確髂內靜脈、股深靜脈、下腔靜脈是否累及雙側腎靜脈，但強化CT屬于放射線，對胎兒不利，有可能引起腫瘤、影響生長發育等[5]。目前胎兒已足月，權衡利弊后行CTV+三維重建，進一步評估放置下腔靜脈濾器的位置，以充分做好術前準備。所有靜脈血栓栓塞癥指南均推薦使用低分子肝素預防和治療孕婦VTE，關于妊娠期抗凝藥物使用的最佳劑量問題，尚無大樣本的臨床研究資料證實。2016年發布的“妊娠相關靜脈血栓栓塞癥的治療建議共識”中提出了妊娠期抗凝治療的建議，對發生于妊娠期、分娩期及產褥期VTE的初始治療、維持治療、分娩期管理及產褥期繼續治療進行了清晰闡述[6]。該患者既往DVT，此次妊娠未進行評估，產前未進行抗凝治療，故造成多發部位及近端深靜脈血栓形成，入院后充分抗凝，D-二聚體逐漸下降。妊娠是溶栓治療的相對禁忌證，溶栓的主要風險是產時或產后出血，所以一般用于發生大面積PE危及生命經肝素搶救無效時。而該患者前置胎盤，有產時大出血風險，且血栓范圍大，故不能溶栓。放置下肢靜脈濾器(IVCF)可減少PE的發生，已廣泛應用于預防未妊娠的深靜脈血栓患者中，并有效地預防了致命性肺栓塞。Arslanbekov等[7]通過總結1年的數據發現，每五分之一的近端DVT和/或PE患者會接受IVCF，可見IVCF對患者帶來的益處要遠高于并發癥的弊端。樊鳳嬌等[8]綜述了IVCF放置的適應證及母兒的安全性，認為以下患者可臨時放置IVCF：經充分抗凝仍有復發肺栓塞風險的患者；多發部分DVT形成者；擬行導管溶栓術或手術取栓者；臨近分娩時產生不穩定、漂浮的大塊血栓者。該研究未得出放置術會引起母兒嚴重的并發癥，故認為術前臨時放置下腔靜脈濾網并于術后取出對剖宮產孕產婦是安全的，不需要常規放置。目前妊娠期置入IVCF最常見的適應證是血栓形成急性期需分娩前停止抗凝治療的患者。該患者需手術終止妊娠，手術本身易誘發血栓，且麻醉及術中術后均可能因血流動力學改變致血栓脫落，導致致死性PE發生。該患者抗凝時間<21 d，血栓脫落風險高，行IVCF置入術，并于術后12 d內將IVCF回收，未見介入術并發癥，獲得較好的妊娠結局。

妊娠期靜脈血栓癥對母兒危害大，發病率高，妊娠后應及早篩查、動態監測并評估，做好分層管理，及時行抗凝治療，對于發生的特殊部位及多發部位血栓，需多學科合作，積極放置下腔靜脈濾器預防肺栓塞的發生，從而保障母兒安全。