超聲引導下收肌管阻滯在高齡全髖關節(jié)置換術中的鎮(zhèn)痛效果

王偉

(惠州市中大惠亞醫(yī)院，廣東 惠州 516081)

全髖關節(jié)置換術是常見的骨科關節(jié)置換手術，手術操作引起的組織損傷及假體植入等引起的劇烈疼痛均會影響患者術后早期活動及康復鍛煉[1]。同時，疼痛導致的活動受限會使關節(jié)周圍組織粘連、攣縮，嚴重者出現(xiàn)關節(jié)僵直，影響手術效果。理想的術后鎮(zhèn)痛應該做到安全有效、不影響患者早期運動康復，且不良反應少。收肌管阻滯是將局部麻醉藥注射到收肌管內(nèi)側組織隱神經(jīng)，不影響股四頭肌力，因此不影響早期活動[2]。超聲引導下進行收肌管阻滯具有定位準確、操作安全、鎮(zhèn)痛效果好等優(yōu)點。本研究探討了超聲引導下收肌管阻滯在高齡患者全髖關節(jié)置換術中的鎮(zhèn)痛效果，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年3月—2019年1月于我院行全髖關節(jié)置換術的高齡患者76 例，采用系統(tǒng)隨機化法分為觀察組和對照組，每組38 例。兩組患者性別、年齡、疾病類型等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性(見表1)。

表1 兩組患者基本情況比較

1.2 納入和排除標準

納入標準：ASA分級Ⅱ～Ⅲ級；年齡≥65 歲；患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：合并嚴重心、腦、肺、肝、腎等臟器功能障礙者；藥物過敏及局麻藥物過敏者；中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、周圍神經(jīng)病變者；穿刺部位感染者；認知功能障礙或精神疾病者。

1.3 方法

1.3.1 麻醉方法

患者入室后常規(guī)監(jiān)測心電圖(ECG)、血壓(BP)、心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)，建立靜脈輸液通道。觀察組在全身麻醉前30 min給予超聲引導下收肌管阻滯：患側肢體輕度外旋，消毒鋪巾，將高頻探頭(HFL50，6～13 MHz)置于大腿內(nèi)側髂前上棘與髕骨連線中點位置，使用平面進針技術定位穿刺針在收肌管內(nèi)股動脈周圍，回抽無血后注入少量生理鹽水，生理鹽水在隱神經(jīng)周圍擴散后即注入0.2%羅哌卡因20 mL，超聲顯示藥液沿著動脈周圍均勻擴散即可，神經(jīng)阻滯針內(nèi)置入導管3 cm，通過導管注入少量生理鹽水確認位置并進行固定。手術結束前10 min，觀察組在留置導管處連接電子鎮(zhèn)痛泵，藥物配方0.2%羅哌卡因250 mL，背景劑量5 mL/h，單次量每次5 mL，鎖定時間20 min。對照組連接一次性靜脈鎮(zhèn)痛泵，藥物配方舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊6 mL，使用0.9%的氯化鈉溶液稀釋至100 mL，背景劑量2 mL/h，患者自控鎮(zhèn)痛每次0.5 mL，鎖定時間10 min。兩組患者術后持續(xù)鎮(zhèn)痛48 h，鎮(zhèn)痛期間若患者視覺模擬(VAS)評分≥6 分視為鎮(zhèn)痛不充分，靜脈注射地佐辛5 mg輔助鎮(zhèn)痛。

1.3.2 指標檢測方法

術前1 h及術后24 h抽取患者空腹靜脈血4 mL，離心后取上層清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)測定白細胞介素-6(IL-6)和IL-10水平。

1.4 判斷標準

1.4.1 疼痛程度

采用VAS評分[3]進行評價，患者根據(jù)自身疼痛在長度10 cm的尺子上標出疼痛程度，0 分為無痛，10 分為不能忍受的劇烈疼痛。

1.4.2 運動阻滯

采用運動阻滯程度(Bromage)評分[4]進行評價。下肢活動正常為0 分；膝關節(jié)及踝關節(jié)能夠運動，但髖關節(jié)不能運動為1 分；踝關節(jié)能夠運動，髖關節(jié)不能運動為2 分；完全不能運動為3 分。

1.5 觀察指標

兩組術后4，8，12，24 h靜息及活動時的疼痛程度(VAS評分)、Bromage評分；兩組術前1 h及術后24 h應激反應(IL-6和IL-10)；兩組不良反應發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結 果

2.1 兩組疼痛程度比較

觀察組術后4，8，12，24 h靜息及活動時VAS評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表2)。

表2 兩組VAS評分水平比較分

2.2 兩組Bromage評分比較

術后4，8，12，24 h兩組Bromage評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 兩組Bromage評分比較分

2.3 兩組應激反應比較

術后24 h，兩組患者IL-6和IL-10水平均較術前1 h顯著上升，觀察組IL-6水平明顯低于對照組，IL-10水平明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表4)。

表4 兩組IL-6和IL-10水平比較

2.4 兩組不良反應比較

兩組惡心、嘔吐、皮膚瘙癢、嗜睡發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組加用鎮(zhèn)痛藥例數(shù)明顯少于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表5)。

表5 兩組不良反應比較 例(%)

3 討 論

全髖關節(jié)置換術是治療髖關節(jié)嚴重疾病、解除髖關節(jié)疼痛的主要治療手段，術后早期進行功能鍛煉利于患者關節(jié)恢復[5]。但術后通常會有持續(xù)數(shù)天的疼痛，使患者功能鍛煉依從性下降，導致肌肉萎縮、關節(jié)攣縮，影響髖關節(jié)功能恢復。老年患者由于器官功能衰退，術后疼痛更易引起內(nèi)分泌、循環(huán)等系統(tǒng)的生理功能紊亂。因此，給予有效的術后疼痛緩解措施對于行全髖關節(jié)置換術的高齡患者具有重要意義。應用于全髖關節(jié)置換術后的鎮(zhèn)痛措施大多為靜脈鎮(zhèn)痛泵，雖然使用過程較為方便，但不良反應(如惡心、嘔吐等)發(fā)生率高，且較易出現(xiàn)鎮(zhèn)痛不足的情況，需追加鎮(zhèn)痛藥，影響患者早期運動鍛煉及功能恢復。近年來，超聲可視化技術由于阻滯成功率高、不良反應較少、術后鎮(zhèn)痛效果良好等優(yōu)點被廣泛應用于術后鎮(zhèn)痛。本研究結果顯示，觀察組術后疼痛程度明顯低于對照組，提示超聲引導下收肌管阻滯的術后鎮(zhèn)痛效果更好。分析其原因為：傳統(tǒng)解剖學定位方法屬于盲探性操作，易出現(xiàn)定位不準確的情況，影響阻滯效果及成功率，同時具有損傷血管和神經(jīng)的可能性。超聲引導能夠顯示穿刺針的走向、藥液擴散情況及神經(jīng)血管位置，提高阻滯有效率及安全性，阻滯效果較好[6]。收肌管又稱為Hunter管，位于股中前內(nèi)側1/3段，是斷面呈現(xiàn)三角形、長約15 cm的管狀間隙，在收肌管結構中，前有股神經(jīng)的股內(nèi)側肌支和隱神經(jīng)，中有股動脈，后有股靜脈、淋巴管及疏松結締組織。收肌管在超聲下較易顯示隱神經(jīng)，局部麻醉藥注入收肌管內(nèi)，可阻滯收肌管內(nèi)感覺神經(jīng)為主的神經(jīng)纖維及唯一運動神經(jīng)股內(nèi)側肌神經(jīng)，產(chǎn)生較好的術后鎮(zhèn)痛效果。本研究中，兩組患者術后運動阻滯程度比較差異無統(tǒng)計學意義，Bromage評分在1 分左右，患者能夠進行膝關節(jié)及踝關節(jié)早期功能訓練。股四頭肌是伸膝關節(jié)及屈髖關節(jié)的重要肌肉，收肌管阻滯時主要以阻斷感覺信號傳入為主，其在發(fā)揮良好鎮(zhèn)痛效果的同時對股四頭肌肌力影響更小，因此患者能夠順利進行早期關節(jié)活動。手術導致的創(chuàng)傷及疼痛等可激活IL-6，致使外周及中樞神經(jīng)元對疼痛更加敏感，加重術后疼痛，嚴重的術后疼痛又促進IL-6等促炎癥因子釋放，形成惡性循環(huán)。IL-10是抗炎癥細胞因子，能夠通過抑制IL-6的釋放來發(fā)揮抗炎作用。本研究結果中，術后24 h兩組患者IL-6水平明顯上升，說明手術、疼痛提升了機體炎癥水平，但觀察組IL-6水平明顯低于對照組，這是由于外周神經(jīng)阻滯能夠減少術后促炎因子釋放，緩解全身應激性炎性反應[7]。兩組患者術后IL-10水平明顯升高，且觀察組高于對照組，提示收肌管阻滯能夠通過增加抗炎因子水平來減輕機體炎癥水平，進而減輕應激反應。兩組患者不良反應發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義，可能是因為樣本量較小，導致差異顯示不明顯。觀察組加用鎮(zhèn)痛藥人數(shù)明顯較少，提示超聲引導下收肌管阻滯能夠減少麻醉藥用量，提供良好的術后鎮(zhèn)痛效果。