基于農村基層醫生職業需求的《傳染病學》課程改革的應用效果▲

梁惠萍 黃 翔 劉華英 蔣莉萍

(廣西衛生職業技術學院醫學系,南寧市 530021，電子郵箱：ami913@163.com)

傳染病是由病原體感染引起的具有傳染性且在一定條件下可造成流行的一類疾病。新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的重大突發公共衛生事件[1]。2021年1月河北石家莊、黑龍江綏化、四川成都等地區的新冠肺炎疫情均首先發生在農村地區或城鄉接合部，然后才蔓延至城市[2]。農村基層醫療機構不能在第一時間識別發熱患者，是農村疫情聚集性暴發的關鍵因素。鄉村醫生的防控意識參差不齊，容易產生防控漏洞，是農村疫情防控的難點[3]。有調查報告顯示，農村基層的傳染病防控存在較大的難度，基層醫務人員傳染病的防控知識較為欠缺，對傳染病的監測和防控能力不高，基層農村衛生基礎設施較差，傳染病的爆發、流行概率較高[4-5]。我們前期的調查也發現，廣西基層醫師對傳染病防治相關知識的認知水平普遍較低，傳染病防治知識掌握現狀不容樂觀，亟須通過各種途徑提高基層醫師傳染病相關知識的認知水平[6]。農村訂單定向免費醫學生培養項目是我國為解決基層醫療人員缺乏而采取的一項措施[7]，學生畢業后將服務于基層衛生機構，承擔著農村基層傳染病防治工作，因此，培養這些醫學生的傳染病防治能力具有重要意義[8]。我院雖然開設《傳染病學》這門課程已有多年，但是一直都是按單個疾病的順序逐個講授執業(助理)醫師資格考試大綱范圍內的病種，學生很難形成傳染病防治的意識和理念，導致教學內容與實際工作不相適應。基于農村訂單定向學生未來服務于基層醫療機構的特殊性和定向性，原有的教學模式可能不適用于這一類學生群體。因此，本研究以農村基層醫生崗位需求為導向，根據實際工作內容對《傳染病學》進行了課程改革，探討基于農村基層醫生職業需求的《傳染病學》課程改革的應用效果，現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以我校2018級農村訂單定向臨床專業1～4班的251名學生作為研究組，其中男生113名，女生138名，年齡20～23(20.99±0.81)歲；以2017級農村訂單定向臨床專業1～4班的246名學生作為對照組，其中男生126名，女生120名，年齡20～23(21.09±0.87)歲。兩組學生的性別構成、年齡差異無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。兩組學生均為普通高考統一招生入學，入學后所有課程教學嚴格執行統一性的教學計劃和教學大綱，在學習《傳染病學》前，兩組學生均已完成了《人體解剖學》《病原生物學與免疫學》《藥理學》《診斷學》等相關課程的學習，入學成績及入學后的課程學習情況具有可比性。見表1。

表1 兩組學生入學成績及入學后各科成績的比較(x±s，分)

1.2 方法

1.2.1 改革前課程項目模塊：對照組講授模塊為總論、病毒感染性疾病、細菌感染性疾病和寄生蟲病，按課本順序對各疾病進行講述。講授模塊、課時安排及涵蓋病種見表2。

表2 改革前課程教授內容

1.2.2 改革后課程項目模塊：研究組在對廣西基層醫生崗位充分調研的基礎上，邀請基層衛生服務行業一線專家、傳染病教學一線教師及教學改革專家，通過座談或訪談等方式，進一步細化教學內容及教學的重點，最終形成以農村基層傳染病防治工作主要任務為依據，結合現有職業教育要求，將農村基層醫生崗位所需的一系列傳染病防治知識、技能進行整合，按照臨床思維模式，以癥狀為主線，兼顧農村基層傳染病的特點，重新序化課程教學內容。設定的課程項目包括3個模塊：模塊一為傳染病預診(是否是傳染病)，通過了解傳染病與其他疾病的主要區別，使學生能及時判斷，提前做好預防工作；模塊二為傳染病診斷(是哪種傳染病)，以癥狀為主線，兼顧農村基層傳染病的特點，將常見傳染病進行歸類，講述程序調整為癥狀的主要概念、常見病因及診斷、鑒別診斷要點、主要疾病；模塊三為傳染病處理(如何處理傳染病)，包括傳染病上報、轉診及健康指導、家庭預防等。改革后課程模塊、項目、課時安排及涵蓋病種見表3。

表3 改革后課程教授內容

1.2.3 教學實施：兩組學生的總學時數均為22個學時，排課周數、任課教師相同，使用教材為課題組成員參與編寫的《傳染病學》。兩組學生均采用線上線下混合式教學，使用的線上教學平臺均為職教云，學習資源主要為授課課件、相關動畫及視頻、課后練習題、知識拓展等。

1.3 教學效果評價 (1)課程結束后研究組使用2019年對照組在南瓊系統上所用的同一份試卷進行考核，考試題為100道單選題，由南瓊機考系統按設定比例自動從題庫中抽取題目智能組卷，其中90題為課堂講授內容，10題為自學內容，總分為100分。兩組學生均在學校機房進行閉卷機考，機考時間均為50 min。(2)比較兩組學生線上學習資源訪問次數、總訪問時長、人均訪問時長、討論區評論數、學習進度等線上學習情況。線上學習情況統計時間為課程向學生開放之日至期末機考當天零時。(3)考核結束后，采用自制問卷，以匿名方式對研究組學生進行教學效果問卷調查，內容為學生對改革后的教學模式在激發學習興趣、調動學習的主動性和積極性、加深對專業知識的理解和記憶，提高臨床思維能力、提高綜合分析及解決問題的能力方面的認同感，結果分為“同意”“基本同意”“不同意”，同意比例=(同意+基本同意)例數/總例數×100%。共發放問卷251份，收回有效問卷248份，問卷回收有效率為98.8%。最終對248名學生的問卷調查結果進行分析。

1.4 統計學分析 采用 SPSS 22.0軟件進行統計分析。計數資料以例數和/或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以(x±s)表示，組間比較采用成組設計兩獨立樣本t檢驗或t′檢驗。以P<0.05 為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組學生期末機考成績的比較 研究組機考成績為(90.14±8.98)分，高于對照組的(86.67±10.98)分(t′=3.852，P<0.001)。

2.2 兩組學生線上學習情況的比較 研究組職教云線上學習資源訪問次數多于對照組、總訪問時長及人均訪問時長長于對照組，討論區評論數多于對照組，研究組學習進度為81%～100%的學生比例高于對照組(χ2=52.471，P<0.001)。見表4。

表4 兩組學生職教云線上學習情況的比較

2.3 問卷調查情況 研究組學生在改革后的教學模式能激發學習興趣、調動學習的主動性和積極性、加深對專業知識的理解和記憶、提高臨床思維能力、提高綜合分析及解決問題的能力的同意比例均達90%以上。見表5。

3 討 論

我國農村地區是新冠肺炎疫情防控的薄弱環節，做好農村地區的防控是新冠肺炎疫情防控工作的重中之重[9]。農村訂單定向免費醫學生畢業后服務于基層衛生機構，是基層居民的健康管理守護人，作為首診醫生，也是發現傳染病的第一人，是傳染病防控的前沿陣地和重要關口[10]。因此，培養這類醫學生的傳染病防治能力尤為重要。

長期以來，我院《傳染病學》的培養目標是讓臨床醫學生重點掌握傳染病的診斷和治療，講授順序多以單個疾病為主線，按照“概述-病原學-流行病學-發病機制和病理改變-臨床表現-診斷和鑒別診斷-治療-預防”的順序進行講述，無法讓學生形成傳染病防治的意識和理念。同時，由于學生畢業后不一定到傳染病專科醫院或綜合醫院的傳染科工作，導致學生對于傳染病學習的興趣不高，學習后收獲不大。與大型綜合醫院臨床醫生不同，農村基層醫生承擔著基層傳染病防治服務工作，龍淑珍等[11]對廣西基層全科醫師的調查結果顯示，87.8%的基層全科醫生認為傳染病管理很重要。我們前期的調查也發現，所有的基層醫師都在工作中接診或者發現過傳染病患者，尤其是呼吸道傳染病[6]。而農村基層的衛生站(所)的條件有限，輔助檢查手段較少且缺乏上級醫生指導，他們面對傳染病病人主要的工作任務是進行健康教育，并建議轉診至上級醫院。這些都說明農村基層傳染病防治工作更側重于傳染病的診斷、上報和健康宣教。因此，在《傳染病學》課程的改革中，我們將課程項目模塊設定為三個模塊，分別是傳染病預診(是否是傳染病)、傳染病診斷(是哪種傳染病)和傳染病處理(該如何進行處理)，使學生進一步明確其未來崗位的工作任務及職責。本課題組除了對基層醫生進行問卷調查外，還邀請基層衛生服務行業一線專家、傳染病教學一線教師及教學改革專家，通過座談或訪談等方式，進一步細化教學內容及教學的重點。有專家認為傳染性疾病具有許多相似的臨床表現，而患者大多是因某些癥狀前來就診，掌握傳染病的共同特征和某些傳染病的特殊癥狀及體征，就可以在臨床工作中融會貫通。我們通過查閱文獻發現，省外有院校曾進行以癥狀為主線的教學模式改革，具有一定的實踐性和可行性[12]。因此，本課題組按照臨床思維模式，以癥狀為主線，兼顧農村基層傳染病的特點，將執業(助理)醫師考試大綱要求掌握的傳染病進行歸類，將講述程序調整為：癥狀的主要概念、常見病因及診斷、鑒別診斷要點、主要疾病。在模塊二“傳染病診斷”中設定了肝損查因、發熱查因、腹瀉查因及中樞神經系統感染等4個項目，既不破壞疾病的獨立性，又增強了不同疾病之間的聯系。在模塊三“傳染病處置”中，通過醫院見習以及參觀社區衛生服務中心的形式，讓學生去總結和發現農村基層醫療衛生服務的側重點，了解如SARS、禽流感、新冠肺炎等傳染性強、基層衛生醫療機構缺乏有效的救治條件的疾病，并掌握及時上報、轉診及協助追蹤流行病學調查；狂犬病的救治重點則是傷口的處理及應急接種等；手足口病的防治重點應放在指導家庭隔離、病情觀察及疫苗接種上；乙肝防治的重點應放在健康指導、家庭預防等治未病上，強調從源頭上防控乙肝流行。通過以上調整及優化，使學生能更清楚地了解哪些知識點具有實踐性及實用性，以及更需要重點掌握和記憶的知識。

本研究中，兩組學生的《傳染病學》課程考核使用同一份試卷，由南瓊機考系統按設定比例自動從題庫抽取題目智能組卷，結果顯示，研究組機考成績高于對照組(P<0.05)，這說明教學改革后學生對知識的掌握程度和應用能力優于改革前。本研究還發現，雖然兩組學生均采用線上線下混合式教學，線上資源形式基本相同(包括授課課件、視頻、動畫、課后練習題及知識拓展等)，但是研究組學生線上學習的資源訪問數、訪問時長和討論數量等多項指標均優于對照組，且研究組考試前線上學習進度達80%～100%的人數幾乎是對照組人數的兩倍，人均訪問時長幾乎是對照組的3倍，這也提示新的課程模塊更能激發學生的學習興趣，調動學生學習的主動性和積極性。

在本研究的調查問卷中，90%以上的研究組學生同意或基本同意改革后的教學模式能激發學習興趣，調動學習的主動性和積極性，加深對專業知識的理解和記憶，提高臨床思維能力，提高綜合分析、解決問題的能力。但也有一部分學生習慣了傳統的灌輸式教學方法，認為按照臨床思維模式講授需要更多的課前準備及課后討論，加重學習負擔；還有一部分學生認為自學有一定難度。這說明課程改革的推行有一定的磨合期，需要師生共同努力以逐漸適應。

本研究在對廣西鄉鎮衛生院和衛生服務站等基層醫生崗位充分調研的基礎上，秉持“依據崗位任務設置課程”的理念，根據農村基層醫生處理傳染病的工作流程，以職業能力培養為核心進行《傳染病學》課程設計，重新序化《傳染病學》教學內容，改變以往按照疾病逐個講述的順序，按照臨床思維模式，以癥狀為主線，兼顧農村基層傳染病的特點，將常見傳染病進行歸類，更注重教學的實踐性及實用性，在縱向的疾病知識基礎上，建立疾病與疾病之間的橫向聯系，拓展了教學的時間與空間，提高了教學的效率及質量，使農村訂單定向學生能夠切實地掌握農村基層傳染病防治工作所必備的基礎知識和技能，提升基層衛生機構的疫情防控工作能力。