經皮肝穿刺膽道引流術聯合腹腔鏡膽囊切除術在老年急性膽囊炎患者中的應用效果及對膽囊組織中巨噬細胞的影響▲

張宇飛 何 亮 徐國棟 張建國 閆 杰

(1 首都醫科大學附屬北京友誼醫院平谷醫院普外科，北京市 101200，電子郵箱：jjt661789@163.com；2 首都醫科大學附屬北京地壇醫院肝病科，北京市 100015)

急性膽囊炎好發于老年人群中，常由各種原因引起的膽囊管阻塞或細菌侵入膽囊所致[1]。有研究表明，95.0%的急性膽囊炎患者可合并膽囊結石，普遍認為其與膽囊管梗阻、化學因素及細菌感染等有關[2]。腹腔鏡膽囊切除術是治療急性膽囊炎患者常用的手術方法，具有手術創傷小、術后恢復快等優點，但是該手術屬于侵入式操作，圍術期存在一定的風險[3]。經皮肝穿刺膽道引流(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)術是通過穿刺技術將導管支架等器材，在影像設備引導下引入體內積液部位和管道系統，對其進行疏導的一系列技術，能有效地緩解膽道阻塞，減輕膽道梗阻癥狀，利于肝功能的恢復[4]。巨噬細胞是一種位于組織內的白血球，可激活淋巴球及其他免疫系統[5]。本研究探討PTCD術聯合腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎患者的效果及對膽囊組織中巨噬細胞的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2015年4月至2020年1月首都醫科大學附屬北京友誼醫院平谷醫院普外科收治的76例老年急性膽囊炎患者作為研究對象。納入標準：(1)符合《實用外科學》[6]中急性膽囊炎診斷標準，且患者年齡≥60歲；(2)均符合腹腔鏡膽囊切除術及PTCD術治療指征，且患者均可耐受手術。排除標準：(1)合并膽囊化膿且穿孔者；(2)合并血液系統疾病、認知功能障礙或伴有自身免疫系統疾病者；(3)合并出血病癥、惡性腫瘤或精神異常者。采用隨機數字表法將患者分為對照組與觀察組，每組38例，其中對照組男性23例、女性15例，年齡62～87(72.39±5.77)歲；病程1～7(3.41±0.54)d；膽囊壁厚度6.32～7.25(6.38±0.85)mm；2013版東京指南(Tokyo Guideline 2013，TG13)[7]嚴重程度：Ⅰ 級16例、Ⅱ級18例、Ⅲ級4例。觀察組男性20例、女性18例，年齡61～85(72.42±5.82)歲；病程1～8(3.45±0.61)d；膽囊壁厚度6.30～7.29(6.42±0.88)mm；TG13嚴重程度：Ⅰ級14例、Ⅱ級19例、Ⅲ 級5例。兩組患者在性別、年齡、病程等一般資料的比較，差異均無統計學意義(均P<0.05)，具有可比性。本研究獲得首都醫科大學附屬北京友誼醫院平臺醫院倫理委員會批準，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組:采用腹腔鏡膽囊切除術治療[8]。患者取仰臥位，采用氣管插管全身麻醉，待麻醉生效后常規消毒、鋪巾。采用3孔法進行腹腔鏡手術，A孔位于肚臍部，采用半開放方法建立人工氣腹，控制氣腹壓在14 mmHg；從A孔置入腹腔鏡，在腹腔鏡下進一步確定病灶部位、病灶大小，在腹腔鏡輔助下于劍突下1 cm做一長為10 mm的手術切口并置入10 mm Trocar，將其作為主操作孔(B孔)，于右上腹做一輔助孔(C孔)并置入10 mm Trocar，借助腹腔鏡的放大作用分離膽囊三角；采用吸收夾鉗夾膽囊管動脈及膽囊管，剪斷后取出膽囊，并常規放置引流管，排空腹腔二氧化碳，縫合切口。

1.2.2 觀察組:先行PTCD治療，術后2～4個月再擇期行腹腔鏡膽囊切除術治療。患者取左側30°臥位，采用1%利多卡因進行局部麻醉，在彩色多普勒超聲引導下經皮肝組織置入18 G穿刺針，深度達膽囊床，在距離膽囊中部1/3處進行穿刺，回抽無血者視為穿刺成功，并退出針芯，利用注射器抽出10 mL膽汁，常規放置導管絲，利用擴張器擴張膽囊腔并置入8F穿刺導管，撤出導管絲，保證膽囊腔內導管留置長度在3～6 cm，膽囊腔內導管遠端制作成豬尾狀，將引流管固定在皮膚上，連接無菌引流袋，打開三通閥進行引流，引流期間做好抗感染治療，待患者病情好轉后復查B超，評估患者膽道狀況，對于膽囊組織未見粘連、膽道良好者可于術后2～4個月擇期行腹腔鏡膽囊切除術，方法同對照組；對于困難膽囊者(壞死性膽囊炎、膽囊周圍膿腫形成或膽囊頸周圍致密粘連)可行開腹手術。

1.3 觀察指標 (1)圍術期指標。比較兩組患者手術時間(腹腔鏡膽囊切除術的時間)、腹腔鏡膽囊切除術術后開始進食時間(患者術后排氣后到進少許流質飲食的時間)、腹腔鏡膽囊切除術術后住院時間、腹腔鏡膽囊切除術術后首次肛門排氣時間及術中出血量(觀察法評估)。(2)肝功能指標。分別于術前、腹腔鏡膽囊切除術術后7 d抽取兩組患者外周靜脈血5 mL，采用全自動生化分析儀測定患者的AST、ALT及TBIL水平；AST正常范圍為0～40 U/L，ALT正常范圍為0～40 U/L，TBIL正常范圍為3.4～17.1 μmol/L。(3)腹腔鏡膽囊切除術術后并發癥及中轉開腹手術情況。比較兩組患者中轉開腹手術率，以及術后7 d的膽漏、切口出血、切口感染、肺部感染、肺動脈栓塞發生率。(4)膽囊組織中巨噬細胞水平。取兩組患者術中病灶組織，常規石蠟包埋后制備4 μm切片，采用免疫組織化學法測定兩組膽囊組織中巨噬細胞數量[9]：在400倍顯微鏡下觀察切片，每個切片隨機取5個視野，每個視野選擇200個細胞進行計數，采用半定量方法進行巨噬細胞數量的測定。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，組間比較采獨立樣本t檢驗或t′檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料采用例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者圍術期指標的比較 兩組患者腹腔鏡膽囊切除術的手術時間比較，差異無統計意義(P>0.05)，但觀察組的術中出血量、術后開始進食時間、術后住院時間、術后首次肛門排氣時間均少于或短于對照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者圍術期指標的比較(x±s)

2.2 兩組患者手術前后肝功能指標的比較 兩組患者術前的AST、ALT及TBIL水平比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后7 d，兩組患者的AST、ALT及TBIL水平均低于術前，且觀察組上述指標水平均低于對照組(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術前后肝功能指標的比較(x±s)

2.3 兩組患者術后并發癥發生率和中轉開腹手術率的比較 兩組患者術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；而觀察組中轉開腹手術率低于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥發生率和中轉開腹手術率的比較[n(%)]

2.4 兩組患者膽囊組織中巨噬細胞水平的比較 觀察組膽囊組織中巨噬細胞計數為(45.19±6.43)個/視野，對照組為(45.43±6.47)個/視野，兩組膽囊組織中巨噬細胞計數差異無統計學意義(t=0.162，P=0.872)，見圖1。

圖1 膽囊組織中巨噬細胞(×200)

3 討 論

老年急性膽囊炎患者早期的臨床癥狀不明顯，具有病情進展快、死亡率高等特點，臨床多表現為膽囊充血、水腫等，部分患者可伴有囊壁出血、膽囊三角粘連等[10]。腹腔鏡膽囊切除術是治療老年急性膽囊炎患者常用的方法，但是其治療后并發癥的發生率較高，導致患者預后較差[11]。PTCD術是一種微創、過渡性的治療方法，能讓患者平穩地渡過危險期，待疾病得到有效的控制后再進行手術治療，從而降低手術風險，并減少術后并發癥的發生率[12]。近年來，PTCD術在老年急性膽囊炎患者中得到廣泛應用，且效果良好。本研究結果顯示，兩組患者腹腔鏡膽囊切除術的手術時間比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組術中出血量、術后開始進食時間、術后住院時間、術后首次肛門排氣時間均少于或短于對照組(均P<0.05)，表明PTCD聯合腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎患者手術創傷較小，利于患者術后恢復。研究表明，PTCD術能有效地引流受到感染的膽汁，從而有助于降低膽囊內的壓力，緩解患者病情，并降低中轉開腹手術率[13]。本研究結果顯示，兩組患者腹腔鏡膽囊切除術術后7 d的AST、ALT及TBIL水平均低于術前，且觀察組術后7 d的AST、ALT及TBIL水平均低于對照組(均P<0.05)；兩組術后膽漏、出血、切口感染、肺部感染及肺動脈栓塞的發生率差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組中轉開腹手術率低于對照組(P<0.05)，表明PTCD聯合腹腔鏡膽囊切除術能有效地保護老年膽囊炎患者的肝功能，且未增加術后并發癥的發生率，同時能降低中轉開腹率，其原因可能為PTCD術的實施可延緩病情發展，改善患者膽道和膽囊調節功能，從而為腹腔鏡手術治療奠定基礎。

膽囊炎的發生、發展是一個多因素過程，常伴有巨噬細胞的參與。既往研究表明，巨噬細胞能釋放炎癥因子，并清除壞死組織、細胞碎片及病原體[14]。研究發現，巨噬細胞在趨化因子的作用下能移行至老年急性膽囊炎患者的創面周圍，分泌多種細胞因子，從而加快創面愈合[15]。但是巨噬細胞的激活也能釋放白細胞介素1，刺激氧化酶系統釋放氧化酶，導致氧自由基過度活躍，從而引起膽囊組織慢性炎癥，影響患者術后恢復[16]。本研究結果顯示，觀察組術后膽囊組織中的巨噬細胞計數與對照組差異無統計學意義(P>0.05)，表明PTCD術未對膽囊組織中的巨噬細胞產生影響，對機體的損傷較小。

綜上所述，PTCD聯合腹腔鏡膽囊切除術治療老年急性膽囊炎患者創傷較小，能縮短患者癥狀恢復時間，改善肝功能，降低術后并發癥的發生率及中轉開腹手術率，且未對膽囊組織中的巨噬細胞產生影響，利于患者術后恢復。