經骺板重建術聯合間歇加壓冷療治療老年膝關節前交叉韌帶損傷患者的臨床效果▲

張曉彬 徐 斐 王海明

(1 新疆維吾爾自治區喀什地區第二人民醫院骨科，喀什市 844000，電子郵箱：yixueyide@163.com；2 上海交通大學附屬第六人民醫院骨科，上海市 200040)

在膝關節腔內前后各有一條韌帶，分別為前交叉韌帶和后交叉韌帶，其主要功能是防止脛骨的前后錯動，在維持膝關節的穩定性方面具有至關重要的作用[1]。膝關節前交叉韌帶損傷為膝關節外傷后前交叉韌帶出現的不完全撕裂或完全斷裂，絕大多數患者會出現膝關節腫脹、疼痛、關節松弛或功能障礙等臨床表現[2]。膝關節前交叉韌帶損傷是膝關節較為嚴重的運動損傷，且由于前交叉韌帶所在的解剖位置較深和功能的重要性，若早期未能及時發現并進行有效的治療，對患者運動訓練和日常生活均造成嚴重的影響[3]。目前臨床上主要采用韌帶重建術治療膝關節前交叉韌帶損傷，療效顯著，經過康復訓練后能夠有效地促進膝關節功能恢復[4-5]，但是有關其在老年膝關節前交叉韌帶損傷患者中應用的研究報告仍較少。膝關節前交叉韌帶重建術術后常會出現感染、畸形愈合等并發癥，而傳統冷療方式因受到冰敷面積、溫度等多種因素影響，不能發揮良好的效果。因此，本研究探討經骺板重建術聯合間歇加壓冷療法治療老年膝關節前交叉韌帶損傷患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年12月喀什地區第二人民醫院收治的82例老年膝關節前交叉韌帶損傷患者作為研究對象，納入標準：(1)有明顯外傷史，年齡>60歲，經MRI及關節鏡檢查確診為膝關節前交叉韌帶損傷；(2)均進行前交叉韌帶重建術治療；(3)均簽署研究知情同意書且臨床資料完整。排除標準：(1)合并精神異常、認知功能障礙或資料不全者；(2)合并嚴重膝關節骨性關節炎者；(3)合并其他嚴重器質性疾病或者嚴重糖尿病者。按隨機數字表法將患者隨機分為對照組與觀察組，各41例，其中對照組男性29例、女性12例，年齡60～80(68.15±5.85)歲，體重60～82(68.18±6.56)kg；左膝前交叉韌帶損傷27例，右膝前交叉韌帶損傷14例。觀察組男性21例、女性20例，年齡60～82(69.46±5.89)歲，體重61～84(67.91±9.28)kg；左膝前交叉韌帶損傷24例，右膝前交叉韌帶損傷17例。兩組患者的性別、年齡、體重、損傷部位等一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究獲得醫院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1 對照組：患者采用經骺板重建術治療[6-7]。患者采用聯合阻滯麻醉，取仰臥位，選取同種異體肌腱。麻醉滿意后，選取髁間棘斜坡與外側半月板前腳切線的交點處作為脛骨骨髓道的內口，脛骨平臺下方、距離脛骨結節內2 cm位置處作為外口，采用6 mm的骨科鉆沿著導針建立脛骨骨髓道。脛骨骨隧道內口位于10：00～10：30或者1：00～2：00處，屈膝120°，從膝下前內下方處做一切口，選取6 mm的骨科鉆沿著導針方向建立脛骨骨髓通道。借助導向針經肌腱并采用帶袢鈦板(Endo-Button)固定；于屈膝30°的位置，采用擠壓釘或者門型釘固定脛骨端肌腱。術后4周叮囑患者常規進行康復鍛煉。

1.2.2 觀察組：患者采用骺板重建術聯合間歇加壓冷療治療。經骺板重建術步驟同對照組，術后4周常規進行康復鍛煉。術后6 h采用間歇加壓冷療治療，根據患者實際情況，結合患者骨折部位、疾病嚴重程度將患肢放置在冰桶中，放入1 000 g的冰袋進行間歇加壓冷療(儀器產生的脈沖波能將壓力維持在35～55 mmHg，具有減輕腫脹又不影響血流回流的功能)，白天每隔3 h更換1次冰袋，晚上每隔4 h更換1次冰袋，連續干預3 d。治療期間注意觀察患者患肢的皮膚顏色變化情況，每天詢問患者患肢感覺，若發現異常及時采取干預措施。

1.3 觀察指標 (1)疼痛評分及腫脹值。分別記錄兩組患者術后24 h、48 h、72 h時膝關節的疼痛評分及腫脹值。疼痛評分[8]：0分表示無疼痛感覺；1～3分表示輕度疼痛；4～6分表示中度疼痛；7～9分表示重度疼痛；10分表示劇烈疼痛。腫脹值[9]：測量患者患肢(髕骨上極10 cm、髕骨下極10 cm作為測量點)的周徑，測量3次取平均值，腫脹值=術后平均值-術前平均值。(2)膝關節功能情況。治療前及術后4周分別采用美國特種外科醫院(Hospital for Special Surgery,HSS)評分及Lysholm評分評價膝關節功能[10-12]。Lysholm膝關節評分由疼痛(0～25分)、不安定度(0～25分)、閉鎖感(0～15分)、腫脹度(0～10分)、跛行(0～5分)、樓梯攀爬(0～10分)、蹲姿(0～5分)、用支撐物(0～5分)8項評分組成，總分值為0～100分，95分及以上為優秀，85～94分為良好，65～84分為尚可，小于65分為差；HSS評分分別從疼痛、關節功能、關節穩定性、活動范圍、肌力、屈膝畸形6個方面進行評價，滿分為100分，分數越高，表示膝關節功能恢復越好。(3)關節活動度及穩定性。術后4周采用通用量角器測量膝關節活動度；采用KT-2000測量儀測量膝關節穩定性[13]。

1.4 統計學分析 采用SPSS 18.0軟件進行統計學分析。計量資料采用(x±s)表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，同組間治療前后比較采用配對t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析；計數資料采用例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者術后不同時間點的膝關節疼痛評分和腫脹值的比較 兩組患者術后膝關節的疼痛評分及腫脹值比較，差異均有統計學意義(F組間=6.201，P組間<0.001；F組間=7.815，P組間<0.001)，兩組膝關節的疼痛評分及腫脹值均有隨時間變化的趨勢(F時間=6.325，P時間<0.001；F時間=6.302，P時間<0.001)，分組與時間有交互效應(F交互=7.392，P交互<0.001；F交互=8.426，P交互<0.001)，其中觀察組術后24 h、48 h、72 h膝關節的疼痛評分及腫脹值均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后不同時間點的膝關節疼痛評分和腫脹值的比較(x±s)

2.2 兩組患者治療前和術后4周膝關節功能情況的比較 治療前，兩組的HSS評分及Lysholm評分比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)；術后4周，兩組的HSS評分及Lysholm評分均高于治療前，且觀察組的HSS評分及Lysholm評分均高于對照組(均P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前和術后4周膝關節功能情況的比較(x±s，分)

2.3 兩組患者術后4周膝關節活動度和穩定性的比較 術后4周，兩組患者膝關節活動度差異無統計學意義(P>0.05)，但觀察組患者的膝關節穩定性KT-2000改善情況優于對照組(P<0.05)。見表3和圖1。

表3 兩組患者術后4周膝關節活動度和穩定性的比較(x±s)

圖1 兩組患者治療前和術后4周膝關節MRI圖像

3 討 論

膝關節前交叉韌帶具有獨特的形態與功能，在脛骨過度前后移位、膝關節過度的內外旋和膝關節過度的屈伸運動時，都可能在韌帶起止點或是韌帶本身發生撕裂或斷裂[14]，尤其是在屈膝40°～50°位時，前交叉韌帶相對較松弛，如有外力沖擊，就可能會引起前交叉韌帶的斷裂。韌帶重建術是目前臨床上治療膝關節前交叉韌帶損傷的首選方式。膝關節前交叉韌帶重建術具有創傷較小、術后恢復快的優點，但術后常會出現感染、畸形愈合等并發癥，影響患者肢體功能的恢復。冷療具有操作簡單、安全性高的優點，但傳統冷療方式因受到冰敷面積、溫度等多種因素影響，不能發揮良好的效果。間歇加壓冷療通過低溫對毛細血管產生刺激而降低微血管的通透性，進而促使血流速度減緩，不僅起到緩解局部腫脹的作用，還能夠減緩神經傳導速度以減輕患者的疼痛程度[15]。有研究表明[16]，間歇冷療可以通過增加血管外壓力，減少毛細血管的滲出并有效地防止早期靜脈血栓的發生，并讓局部皮下軟組織溫度保持在13℃左右，抑制細胞代謝來控制炎性反應的發生。近年來，經骺板重建術聯合間歇加壓冷療在膝關節前交叉韌帶損傷的治療中得到應用，效果理想[17]。本研究結果顯示，觀察組患者術后24 h、48 h、72 h膝關節的疼痛評分及腫脹值均低于對照組，且術后4周膝關節功能HSS評分及Lysholm評分均高于對照組(均P<0.05)，說明經骺板重建術聯合間歇加壓冷療能夠減輕膝關節前交叉韌帶損傷患者的疼痛，有效地緩解膝關節腫脹，更利于患者膝關節功能的恢復。

術后膝關節的穩定性情況是評價韌帶修復效果的重要指標之一[18]。正常情況下，膝關節的穩定性是通過膝關節前、后十字韌帶，以及內、外側副韌帶，還有關節囊及肌肉等周圍的軟組織共同維持，其為保證膝關節正常生理機能，以及緩解膝關節退變的重要因素，若膝關節不穩，會導致重建韌帶的磨損，最終導致關節退變[19]。本研究結果顯示，觀察組患者治療后膝關節的穩定性KT-2000改善情況優于對照組(P<0.05)，說明經骺板重建術聯合間歇加壓冷療能夠增強老年前交叉韌帶損傷患者膝關節的穩定性。其原因可能為經骺板重建術聯合間歇加壓冷療能夠減輕患者的疼痛感、腫脹程度，預防炎性反應及并發癥的發生，促進患者膝關節功能恢復，并提高膝關節整體的穩定性[20]。

綜上所述，經骺板重建術聯合間歇加壓冷療治療老年膝關節前交叉韌帶損傷患者療效確切，能夠明顯改善患者膝關節的疼痛及腫脹癥狀，促進膝關節功能恢復，并提高膝關節穩定性，值得推廣應用。