530 例肺結節患者的臨床病理特征分析▲

陳 麗 徐 培 唐麗娜 吳 寧

(四川省德陽市人民醫院病理科，德陽市 618000，電子郵箱：949376152@qq.com)

隨著肺癌篩查的普及以及CT技術的進步，肺結節檢出率越來越高，可被檢出的肺結節體積也越來越小，明確結節性質對于制定后續治療方案尤為重要。臨床診斷肺結節依靠對患者病史、實驗室檢查、影像學檢查等的綜合分析，而最終診斷以支氣管肺活檢、經皮肺穿刺活檢以及手術標本的病理結果為金標準。但是肺結節的臨床特征與病理診斷之間的關系需進一步探討。本研究分析530例肺結節患者的臨床特征，以期為確定肺結節性質提供更多的參考依據。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016年5月到2018年5月在德陽市人民醫院進行肺部手術并行病理檢查的530例肺結節患者臨床資料。肺結節直徑均≤30 mm[1]。排除肺部CT顯示病灶>30 mm及手術病理標本直徑>30 mm者、肺部CT表現為含有囊性病變及有淋巴結轉移者。530例肺結節患者中孤立性肺結節(solitary pulmonary nodule，SPN)478例，多發性肺結節52例；女性237例，男性293例；年齡18～83(55.38±11.40)歲。

1.2 方法 收集患者的臨床資料，包括性別、年齡、臨床癥狀、吸煙史、腫瘤標志物檢測結果、CT檢測診斷及病理診斷結果；結節大小以CT檢查測量為主，同時與病理標本大體描述中結節大小相補充，以病理診斷結果確定結節性質。

1.3 統計學分析 采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s)表示，計數資料以例數和構成比表示，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 SPN

2.1.1 臨床特征：478例SPN患者病理診斷為非典型腺瘤樣增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)及惡性SPN275例，良性病變203例。AAH及惡性SPN患者與SPN良性病變患者的性別比例差異無統計學意義(P>0.05)，而AAH及惡性SPN患者與SPN良性病變患者之間的吸煙比例、有臨床癥狀比例、發病部位、腫瘤標志物表達升高比例比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。AAH及惡性SPN病變位于右肺多于左肺，尤以右肺上葉為最，良性病變多位于雙肺下葉。AAH及惡性SPN的腫瘤標志物的敏感性為35.63%(98/275)，特異性為86.70%(176/203)，其中升高例數最多的腫瘤標志物為癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)，其敏感性及特異性分別為23.64%(65/275)、87.69%(57/65)。見表1。

表1 478例SPN患者臨床特征[n(%)]

2.1.2 結節大小及性質：478例SPN患者中AAH 13例，原位腺癌3例，大小均≤10 mm；微浸潤腺癌9例，大小均≤7 mm；浸潤性腺癌217例，大小多為≥8 mm；鱗狀細胞癌23例及其他惡性腫瘤10例(小細胞神經內分泌癌1例，黏液表皮樣癌1例，腺鱗癌1例，轉移性腫瘤7例)，大小多為≥15 mm；非特異性炎癥103例、特異性炎癥51例(結核32例，曲霉病5例，其他肉芽腫性炎14例)以及良性腫瘤38例(軟骨瘤樣錯構瘤24例，硬化性血管瘤7例，其他良性腫瘤7例)，大小多為≥8 mm；肺內淋巴結11例。癌前病變或惡性腫瘤在≤5 mm結節中占50.00%(16/32),在6～7 mm結節中占54.05%(20/37)，在8～14 mm中占59.29%(83/140),在≥15 mm結節中占57.99%(156/269)。見表2。

表2 478例SPN患者結節大小和性質(n)

2.1.3 結節CT特征與性質：CT檢查顯示純磨玻璃樣結節與混合磨玻璃樣結節中AAH及惡性SPN分別占89.81%(97/108)、87.12%(115/132)，其所占比遠遠高于良性病變SPN(10.19%、12.88%),實性結節中AAH及惡性SPN所占比僅為18.91%(45/238),遠遠低于良性病變SPN中的占比81.09%(P<0.05)。見表3。

表3 478例SPN患者結節CT特征和性質[n(%)]

2.2 多發性肺結節 多發性肺結節共52例，2個及2個以上結節的占比差異不大，均為50%左右；右肺多于左肺；52例多發結節中50%病例至少其中1個結節為原發性癌，其余病例除淋巴瘤1例和轉移性腫瘤1例外，均為炎性病變。見表4。

表4 52例多發性肺結節的臨床特征

3 討 論

SPN是指肺實質內單發、類圓形、影像學不透明、直徑≤30 mm的病灶[3]。近年來肺部單個實性結節的檢出率明顯提高，20%以上肺結節患者在進行第1次肺癌篩查時即發現肺部存在1個或更多的結節[2，4]。本研究530例肺結節患者中有478例SPN，多發性肺結節有52例，提示肺結節中SPN占大多數，可能原因與疾病發展過程和檢測手段有關。

肺癌的發生與多種因素有關，如環境(被動吸煙、油煙、霧霾)、情緒、免疫力、基因等[5]，其中吸煙與肺癌的關系已被大家公認，然而本研究中無論是良性病變或者AAH及惡性的SPN患者，其有吸煙史者均少于沒有吸煙史者，原因可能是本研究中對于吸煙的范圍未考慮吸煙量和吸煙時間，對吸煙的界定較為寬松可能淡化了吸煙對肺部疾病的影響，也可能是吸煙對非腺癌發病的影響較小。本研究結果顯示，SPN的惡性腫瘤中腺癌及其癌前病變占絕大多數(88%，242/275)，提示肺腺癌的發生率較高，因此今后需要更深入研究肺腺癌的發生、發展、治療和預后。

有研究發現，SPN有0.07%～0.2%在體檢時被發現[6]，但本研究中其在體檢中的發現率高達32.43%(155/478)，這可能與人們健康意識提高，肺癌篩查普及以及CT分辨率提高有關。本研究中，AAH、原位腺癌及微浸潤腺癌基本無臨床癥狀，且結節大小均≤10 mm，提示肺腺癌發生早期不易被發現和診斷，這也更加說明定期體檢的必要性。AAH及惡性SPN、良性病變患者之間的有臨床癥狀者比例差異均有統計學意義(P<0.05)，提示發熱、咳嗽、胸痛等臨床癥狀對肺結節性質的判斷具有重要的意義。但本研究的不足之處在于未對各臨床癥狀分類比較。

腫瘤標志物是腫瘤發生發展過程中所產生的一種相對特異的物質，作為一種無創性檢測方法，血清腫瘤標志物對腫瘤的早發現、早診斷以及預后的監測有著不可代替的作用。本研究中AAH及惡性SPN的腫瘤標志物的敏感性為35.63%(98/275)，特異性為86.70%(176/203)，說明血清腫瘤標志物的檢測對臨床腫瘤篩查、腫瘤診斷及預后監測有重要意義，但又不可僅憑腫瘤標志物作出判斷。腫瘤標志物中升高例數最多的指標為CEA，其敏感性及特異性分別為23.64%(65/275)、87.69%(57/65)，提示CEA對肺腺癌的診斷具有特異性，這一結果均與蔣玲玉等[7]及曾聰等[8]的研究結果相符。

一般而言，小結節性質為良性病變的可能性大，大結節性質為惡性病變的可能性大[9]。Menzel等[10]研究1 080例SPN患者，發現結節直徑為2～3 cm時，惡性可能性較大，直徑<2 cm的肺結節惡性可能性較小。然而本研究結果顯示，≤7 mm的結節中癌前病變或惡性腫瘤的占比為52.17%(36/69)，其原因可能為本研究為術后標本，存在一定偏移，但是這仍然提示不能忽視小結節惡性變的可能，對小結節患者應進行綜合分析，隨訪觀察；同時對于CT提示有磨玻璃樣改變的結節應尤為警惕。也許不久的將來人工智能在胸部CT的應用將提高肺癌的診斷率和準確度[11]。

不僅SPN的診斷存在一定難度，多發性肺結節的診斷也存在著難點，多發性肺結節存在炎癥、結核、肺原發性腫瘤以及轉移性腫瘤等多種可能，有研究顯示對于多發性肺結節的處理需遵循依據最大結節隨訪的原則[12]，但這樣是否會因忽視其他結節而造成漏診仍是不可忽視的難題?！斗谓Y節診治中國專家共識(2018年版) 》[13]提出，發現有1個占主導地位的結節和(或)多個小結節者，建議單獨評估每個結節。

肺結節的大小、數量、CT表現對肺結節的診斷有著重要的提示作用，但依據單一結節特征進行診斷缺乏特異性；在臨床實踐中，需要臨床醫師結合病史、體格檢查、實驗室檢查等進行綜合分析，而近年來正電子發射計算機斷層掃描/計算機斷層掃描、MRI、循環腫瘤細胞等檢測技術的應用為肺結節診斷提供更多的依據，CT引導下穿刺活檢也為肺結節的診斷提供一個可行性較高的診斷手段[14]。對于結節處理，雖然在美國國立綜合癌癥指南(2018年第3版)[15]、Fleischner學會指南[16]、《肺結節診治中國專家共識(2018年版) 》[13]中存在一定差異，但是均提議依據結節大小、形態、密度等特征制定處理或隨訪策略?？傊?，肺結節的臨床特征、實驗室檢查、CT表現對肺結節的診斷具有重要作用，但仍尋找更多早期診斷、精確診斷的方式。