Omega-3多不飽和脂肪酸腸外營養在老年結腸癌根治術患者圍術期中的應用效果

屈振南 石偉發 陳宏斌 陳待慶 李曼彬 宋景輝 曾祥鑫 張文華

(中國人民解放軍聯勤保障部隊第九〇九醫院普通外科，漳州市 363200，電子郵箱：564468227@qq)

2016年我國結腸癌發病率和病死率均排在惡性腫瘤的前3位，且隨著人類平均壽命的延長及醫療診斷技術的提升，老年結腸癌患者的檢出率也越來越高[1]。結腸癌根治術是治療老年結腸癌患者的主要方法，但該手術時間長，圍術期需要長時間禁食，這些均會導致老年患者機體免疫功能受到抑制，并持續產生炎癥介質，進而影響患者術后康復及預后[2]。譫妄是影響患者術后康復的重要因素之一，有研究報告，老年患者接受腹部手術后發生譫妄的概率為9%～50%，而接受結腸癌根治術的老年患者術后譫妄發生率約為13%[3-4]。Omega-3多不飽和脂肪酸是機體新陳代謝中不可或缺的營養成分，研究表明，Omega-3多不飽和脂肪酸能夠改變機體血液流變狀態，具有降血壓、降血脂及抗動脈硬化的作用，并能調節炎癥反應，減少術后應激反應，提高患者認知能力，穩定情緒[5]。此外，Omega-3多不飽和脂肪酸還能抑制腫瘤細胞的增殖，進而延緩腫瘤進展[6]。本研究探討圍術期應用Omega-3多不飽和脂肪酸對老年結腸癌患者術后早期的營養指標、炎癥介質、免疫功能及術后譫妄發生率的影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2014年1月至2019年12月在聯勤保障部隊第九〇九醫院普外科診治的99例結腸癌患者作為研究對象。納入標準：(1)年齡>70歲，肝腎功能正常；(2)術前經病理活檢診斷為結腸癌，可耐受結腸癌根治術治療；(3)術前3周內未接受任何化療、放療、營養支持、免疫調節等治療；(4)術前1年內未經歷大手術，特別是脾臟切除術。排除標準：(1)對Omega-3多不飽和脂肪酸或其他脂肪乳過敏的患者；(2)存在糖尿病、甲狀腺功能亢進或減退及其他器官慢性消耗疾病，術前存在認知功能障礙的患者；(3)存在腫瘤遠處轉移、無法接受手術的患者。根據隨機數字表將患者分為觀察組52例與對照組47例，兩組患者的一般資料比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本研究經醫院倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意告知書。

表1 兩組患者基本資料的比較

1.2 方法 兩組患者術前7 d開始均在門診接受腸外營養聯合腸內營養支持治療,按正常成人熱量基本需求量給予熱量104.6 KJ(25 kCal)/(kg·d)，按糖脂比1 ∶1計算，供氮14 g/d，并補充足量的電解質、微量元素和維生素，其中觀察組患者給予含10% Omega-3多不飽和脂肪酸制劑(費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批號：16PH8600)100 mL進行腸外營養，2次/d；對照組患者按0.2 g/(kg·d)給予中/長鏈脂肪乳劑(費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司，批號：80PG305X)進行腸外營養，其余熱量均通過腸內營養供應直至術前第3天；術前1～3 d兩組患者均只接受腸外營養，其中觀察組患者給予中/長鏈脂肪乳1.0 g/(kg·d)+10% Omega-3多不飽和脂肪酸制劑100 mL，2次/d，對照組患者給予中/長鏈脂肪乳1.0 g/(kg·d)+200 mL 5%葡萄糖氯化鈉注射液(辰欣藥業股份有限公司，批號：2010060521)，2次/d。術后兩組患者均按30 kcal/(kg·d)給予熱量,術后第1～3 d均只給予腸外營養，其營養方案與術前1～3 d的方案一致；術后4～7 d給予腸外營養聯合腸內營養，其方案與術前第4～7天的方案一致。

1.3 觀察指標 (1)營養狀況：比較兩組患者治療前、術后第3天、術后第7天的血清總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白等營養狀況指標水平；總蛋白正常值為60～80 g/L，白蛋白正常值為35～55 g/L，轉鐵蛋白的正常值為2.2～4.0 mg/L。(2)炎癥介質：比較兩組患者治療前、術后第3天、術后第7天、術后1個月的血清C反應蛋白(C-reactive protein,CRP)、白細胞介素6(interleukin-6,IL-6)、腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor α,TNF-α)、降鈣素原等炎癥介質水平。(3)免疫功能：比較兩組患者治療前、術后第3天、術后第7天、術后1個月的血清T細胞亞群中CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+等免疫功能指標水平；CD3+正常值為95.5～286/mL，CD4+正常值為45～144/mL,CD8+正常值為32～125/mL,CD4+/CD8+正常值為1.00～2.87。(4)比較兩組患者術后住院時間、術后3個月并發癥(包括吻合口瘺、腹腔或切口感染等)及術后1個月譫妄的發生情況。術后譫妄診斷采用美國精神疾病診斷標準第4版(DSM-Ⅳ)[7]中的診斷標準：① 意識障礙：對環境認識的清晰度降低，伴注意力集中、持久或變換目標能力降低；② 認知的改變：如記憶缺陷、定向不全、言語障礙，或出現知覺障礙，又不能用已有的癡呆來解釋；③ 精神癥狀：在短時間內發生的一般數小時或數天，并在1 d內有所波動；④ 病史、體檢或輔助檢查提供的證據表明，上述癥狀是由身體非器質性病變引起的。符合以上4項即可診斷。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗，重復測量資料采用重復測量方差分析(球形檢驗校正采用的Huynh-Feldt法)；計數資料采用例數(百分比)表示，比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。以P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者營養狀況指標水平的比較 兩組患者的血清總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白水平比較，差異均有統計學意義(F組間=12.324，P組間=0.001；F組間=55.412，P組間<0.001；F組間=63.155，P組間=0.001)，其中觀察組患者術后3 d、7 d的血清總蛋白、白蛋白水平均高于對照組，而血清轉鐵蛋白水平均低于對照組(均P<0.05)；兩組患者的血清總蛋白、白蛋白、轉鐵蛋白水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=33.652，P時間<0.001；F時間=8.114，P時間<0.001；F時間=66.158，P時間<0.001)；分組與時間均無交互效應(F交互=45.321，P交互=0.236；F交互=135.628，P交互=0.357；F交互=6.146，P交互=0.439)。見表2。

表2 兩組患者營養狀況指標水平的比較(x±s)

2.2 兩組患者炎癥介質指標水平的比較 兩組患者的血清CRP、IL-6、TNF-α、降鈣素原水平比較，差異均有統計學意義(F組間=120.325，P組間=0.001；F組間=3.697，P組間<0.001；F組間=21.125，P組間=0.002；F組間=35.154，P組間=0.004)，其中觀察組術后3 d、7 d及1個月時的血清CRP、IL-6、TNF-α水平，以及術后3 d、7 d的降鈣素原水平均低于對照組(均P<0.05)；兩組患者的血清CRP、IL-6、TNF-α、降鈣素原水平均有隨時間變化的趨勢(F時間=66.987，P時間<0.001；F時間=14.365，P時間=0.001；F時間=11.032，P時間=0.002；F時間=22.325，P時間<0.001)；分組與時間均無交互效應(F交互=8.648，P交互=0.658；F交互=82.684，P交互=0.654；F交互=22.253，P交互=0.333；F交互=125.364，P交互=0.084)。見表3。

表3 兩組患者炎癥介質指標水平的比較(x±s)

續表3

2.3 兩組患者免疫功能指標水平的比較 兩組患者的血清CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+比較，差異均有統計學意義(F組間=78.564，P組間<0.001；F組間=36.552，P組間<0.001；F組間=21.365，P組間=0.001；F組間=11.362，P組間=0.002)，其中觀察組術后3 d、7 d及1個月時的血清CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+均高于對照組(均P<0.05)；兩組患者的血清CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+均有隨時間變化的趨勢(F時間=23.266，P時間=0.004；F時間=22.255，P時間<0.001；F時間=3.645，P時間=0.001；F時間=16.353，P時間<0.001)；分組與時間均無交互效應(F交互=12.394，P交互=0.446；F交互=364.545，P交互=0.836；F交互=8.656，P交互=0.463；F交互=232.115，P交互=0.256)。見表4。

表4 兩組患者免疫功能指標水平的比較(x±s)

2.4 兩組患者術后住院時間、并發癥及譫妄發生率的比較 觀察組患者術后住院時間及術后吻合口瘺、切口感染、譫妄的發生率均短于或低于對照組(均P<0.05)。見表5。

表5 兩組患者術后住院時間、并發癥及譫妄發生率的比較

3 討 論

腹腔鏡下結腸癌根治術需要廣泛切除病變結腸及部分正常的結腸，給結腸癌患者帶來較大的創傷，且手術時間較長，容易導致老年結腸癌患者術后機體呈過度炎癥反應，使免疫功能受到抑制，影響患者預后[8]。因此，如何減輕結腸癌術后的炎癥反應和增強患者免疫力是國內外學者研究的熱點。Omega-3多不飽和脂肪酸是脂肪酸的第一個雙健在其分子式碳鏈甲基端開始數第3位碳原子，由二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、二十二碳五烯酸構成[9]。目前的圍術期營養指南均推薦給予胃腸道腫瘤術后早期患者使用腸內營養制劑支持治療，并且推薦使用含有Omega-3多不飽和脂肪酸的腸內營養制劑[10-11]。Omega-3多不飽和脂肪酸具有以下優點：(1)Omega-3多不飽和脂肪酸可增加一氧化氮的生成，從而增加內皮型一氧化氮合酶的表達，對心血管疾病具有預防保護作用，而且可以改善血管內皮功能[12]。(2)Omega-3多不飽和脂肪酸可減輕類風濕性關節炎、系統性紅斑狼瘡、Ⅰ型糖尿病、多發性硬化癥患者的免疫反應[13]，高濃度的Omega-3多不飽和脂肪酸可提高機體的G蛋白偶聯受體120(G-protein coupled receptor 120， GPR120)水平，使GPR120耦合游離脂肪酸，并抑制轉化生長因子β活化激酶1結合蛋白1介導的轉化生長因子β活化激酶1活化，從而抑制自身免疫性疾病中核因子κB相關促炎信號通路[14-15]。(3)Omega-3多不飽和脂肪酸可以預防結直腸癌，或改善患者預后。Aglago等[16]研究發現，定期食用推薦用量的魚類可減少結直腸癌的發生，而魚類富含Omega-3多不飽和脂肪酸；還有研究發現，高劑量的Omega-3多不飽和脂肪酸攝入可以提高Ⅲ期野生型KRAS突變的結腸癌患者的生存率[17]。(4)Omega-3多不飽和脂肪酸可以延緩神經組織的降解，有助于維持健康的軸突和突觸結構[18]。

吻合口瘺是結直腸手術術后嚴重的并發癥之一，發生概率高達37%[19]。有研究表明， Omega-3多不飽和脂肪酸可減少結直腸術后吻合口瘺的發生率[20-22]。本研究結果顯示，觀察組患者術后吻合口瘺、切口感染發生率均低于對照組(均P<0.05)，與上述研究結果相似。本研究結果還顯示，觀察組術后3 d、7 d及1個月時的血清CRP、IL-6、TNF-α水平，以及術后3 d、7 d的降鈣素原水平均低于對照組，且觀察組術后3 d、7 d及1個月時的血清CD3+T細胞、CD4+T細胞、CD8+T細胞、CD4+/CD8+均高于對照組(均P<0.05)，說明圍術期給予Omega-3多不飽和脂肪酸行腸外營養支持可減輕老年結腸癌患者術后的炎癥反應，并提高患者的免疫能力，其原因可能為Omega-3多不飽和脂肪酸可以抑制T細胞的抗原提呈、活化和增殖，降低細胞炎癥因子的表達，改善生物活性脂質介質網絡，從而影響T細胞的遷移能力[23-25]。

譫妄是老年患者術后常見的精神性并發癥之一，嚴重影響患者預后。有研究表明，Omega-3多不飽和脂肪酸可改善小鼠的認知功能[26]。本研究結果顯示，觀察組術后譫妄發生率低于對照組(P<0.05)，說明圍術期應用Omega-3多不飽和脂肪酸可降低老年結腸癌根治術患者術后譫妄的發生率。Omega-3多不飽和脂肪酸改善認知功能的機制考慮與以下幾種情況有關[27]：Omega-3多不飽和脂肪酸是抗炎二十烷類藥物的前體，并能誘導分解素和神經保護素的合成；Omega-3多不飽和脂肪酸對血管內皮功能具有保護作用，可增加腦血流量；Omega-3多不飽和脂肪酸可維持健康的軸突和突觸結構。本研究結果還顯示，觀察組患者術后3 d、7 d的血清總蛋白、白蛋白水平均高于對照組，而血清轉鐵蛋白水平均低于對照組(均P<0.05)，與滕向龍等[28]的研究結果相似，說明圍術期應用Omega-3多不飽和脂肪酸可提高患者的營養水平。本研究中，觀察組患者術后住院時間短于對照組(P<0.05)，可能與觀察組患者術后炎癥反應輕、免疫功能及營養水平較高、并發癥發生率較低有關。

綜上所述，在老年結腸癌根治術患者的圍術期應用Omega-3多不飽和脂肪酸，可減輕患者術后早期的炎癥反應，提高患者免疫能力及營養水平，降低術后吻合口瘺、切口感染及譫妄的發生率，促進患者早期康復。