樞經推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及對患者病變區域紅外熱成像的影響▲

龐 軍 楊 鵬 盧棟明 唐宏亮 王開龍 甘 煒 王雄將

(1 廣西中醫藥大學第一附屬醫院中醫治未病中心，南寧市 530023，電子郵箱：2365401997@qq.com；2 廣西中醫藥大學針灸推拿學院，南寧市 530200)

腰椎間盤突出癥是引起腰腿疼痛的常見原因之一，其由于腰椎間盤的退行性改變或腰部的急慢性損傷導致椎間盤突出并壓迫相應神經根而引起的一系列神經癥狀，具有臨床癥狀重、病程長且易反復的特點[1]。腰椎間盤突出癥好發于中老年人，且受現代工作生活方式的影響，其發病呈現年輕化的趨勢，嚴重影響患者的身心健康，給社會醫療造成極大的負擔[2]。目前，腰椎間盤突出癥的治療多采用保守治療，其中推拿作為中醫的傳統治療方法，在腰椎間盤突出癥的治療中有重要作用，具有綠色、安全、療效好等優勢[3]。近年來，有不少學者將紅外熱成像檢查應用于腰椎間盤突出癥的診斷與治療。本研究觀察樞經推拿治療腰椎間盤突出癥的臨床療效及對患者病變區域紅外熱成像的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年1月至2018年6月在廣西中醫藥大學第一附屬醫院中醫治未病中心和推拿科門診就診的60例腰椎間盤突出癥患者，其中男性46例、女性14例，年齡27～59(41.65±4.18)歲；責任節段：L4～5患者33例，L5～S1患者27例。納入標準：(1)符合《中醫病證診斷療效標準》[4]中腰椎間盤突出癥的診斷標準：①患者發病前有腰部外傷、慢性勞損或慢性腰痛病史；②疼痛向臀部及下肢放射，咳嗽、噴嚏時加重；③影像學檢查提示脊柱生理弧度消失，查體發現病變部位棘突旁有壓痛點，腰部活動受限；④受累下肢皮膚感覺、肌力及跟腱反射減弱或遲鈍甚至消失，拇趾背伸力減弱；⑤直腿抬高和加強試驗陽性；⑥影像學檢查提示腰椎間盤突出并與臨床癥狀相符者。(2)患者均未行手術治療，且治療前2周內未進行其他非手術治療。(3)意識清晰，能夠配合采集臨床數據者。(4)患者依從性較好。(5)簽署知情同意書。排除標準：(1)腰椎腫瘤、滑脫、結核、嚴重骨質疏松、椎體融合、椎管狹窄，以及腰椎間盤髓核突出壓迫脊髓及馬尾神經，導致神經嚴重功能障礙，具備手術指征者；(2)合并心腦血管病、肝、腎及造血系統等嚴重原發性疾病；(3)感染性疾病，皮膚潰瘍、破損或有皮疹者；(4)患精神類疾病，不能配合治療者；(5)妊娠或哺乳期婦女。本研究經過廣西中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準。

1.2 方法 60例患者均采用樞經推拿治療，經絡以足少陽膽經、足少陰腎經、足太陽膀胱經、督脈為主，手法采用拿、揉、按、拔、推、擦、扳等。具體操作如下(1)按、撥、揉膀胱經：患者取俯臥位，選取背部兩側膀胱經，術者使用肘尖做按、撥、揉等手法，循經操作5 min；(2)松筋理筋：患者取側臥位，雙膝間使用小枕墊開，選取雙下肢足少陽膽經，根據不同施術部位，術者用肘部鷹嘴、前臂尺側、掌部魚際等對患者腰及下肢足少陽膽經循經進行松筋理筋，重點對足少陽經的脛外廉(踇長伸肌、腓骨長肌、腓神經)、膝外廉(股四頭外側肌)、髀外側(二半膜肌、縫匠肌、髂筋束、闊筋膜張肌)、尻(梨狀肌)等常見病灶點進行松筋理筋，之后循足少陽膽經之環跳、風市、陽陵泉等穴，足少陰腎經的陰谷、筑賓、交信等穴進行掌壓及點按，時間約為10 min；(3)推、擦督脈：最后術者用推、擦法施于督脈及雙下肢膽經、腎經；(4)腰椎定點斜板法：患者側臥位，術者一手固定患者肩部，另一手肘部位于患者臀部置內下施力，且中指與無名指抵住受累椎體的棘突旁，當遇到明顯阻力時，肘部做一瞬間大幅度的扳動，常可聽到“咔”的彈響聲音，左右側各1次。隔日治療1次，每次治療30 min，7次為1個療程，共治療2個療程。

1.3 指標觀察

1.3.1 紅外熱成像：采用寶通華DH-2010型短焦距非制冷遠紅外熱成像儀檢測，室溫維持在26℃左右，濕度45%～60%，室內無陽光直射，無強紅外線輻射。熱像采集前，要求患者靜坐5 min，以適應室溫。患者受檢部位距攝像頭1.2 m處，當調節焦距至熒屏圖像顯示清晰后，采集足太陽膀胱經(腰骶部)、足少陽膽經(下肢神經支配區域)及足太陰腎經(足底)熱圖。比較治療前與治療2個療程后患者3個部位的溫度變化。

1.3.2 癥狀指標：采用改良日本骨科學會(下腰痛)評分(Modified Japanese Orthopedic Association Score，mJOA)[5]和疼痛視覺模擬量表(Visual Analogue Scale，VAS)[6]對患者治療前及治療2個療程后的癥狀改善及疼痛程度進行評估。mJOA主要包括主觀癥狀、體征、生活質量指標及膀胱功能，得分越高表示癥狀改善越好。VAS評分總分為0～10分，0分表示無疼痛；1～3分表示有輕微的疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛影響睡眠，但尚能忍受；7～10分表示疼痛強烈難忍，影響食欲及睡眠。

1.3.3 療效：治療2個療程后進行療效評定，評定標準根據國家中醫藥管理局《中醫病證診斷療效標準》[4]制定的腰椎間盤突出癥療效判定標準判斷。治愈：腰腿部疼痛及雙下肢麻木癥狀消失，感覺肌力正常，直腿抬高試驗陰性。顯效：腰腿痛癥狀體征明顯改善，未影響日常工作和生活。有效：腰腿痛癥狀減輕，活動輕度受限，影響日常生活和工作。無效：癥狀體征無改善，無法堅持工作。總有效率=[(治愈+顯效+有效)/總例數]×100%。

1.4 統計學分析 采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。計量資料以(x±s，)表示,比較采用配對t檢驗。以P<0.05提示差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床療效及治療前后癥狀評分的比較 60例患者治愈17例、顯效27例、有效12例、無效4例，總有效率為93.33%(56/60)。與治療前相比較，治療后60例患者mJOA升高，VAS評分降低(均P<0.05)，見表1。

表1 患者治療前后mJOA及VAS評分的比較(x±s，分)

2.2 治療前后紅外熱像圖檢測結果 治療前，患者足太陽膀胱經(腰骶部)形成菱形的高溫區，且范圍增大，在患者腰椎間盤突出的一側有云片狀、長條狀或散在的小團狀紅色高溫區形成；患側足少陽膽經(下肢神經支配區域)及足太陰腎經(足底)有均勻的低溫區形成。治療后，患者足太陽膀胱經(腰骶部)菱形高溫區明顯減小，向一側突出的異常高溫區減小或消失；足少陽膽經(下肢神經支配區域)及足太陰腎經(足底)低溫區溫度升高，區域減小或消失。與治療前相比，患者治療后的足太陽膀胱經(腰骶部)皮膚溫度降低，而患側足少陽膽經(下肢神經支配區域)及足太陰腎經(足底)皮膚溫度升高(均P<0. 05)，見表2。

表2 患者治療前后3個部位皮膚溫度的比較(x±s，℃)

3 討 論

腰椎間盤突出癥是臨床常見病和多發病，其發病機制復雜，目前尚無統一定論，但可以明確的是腰椎間盤突出癥伴有神經根壓迫，由于神經壓迫損傷引起神經傳導異常，同時伴有炎癥發生[7]。腰椎間盤突出癥屬于中醫 “痹癥” 范疇，中醫認為“筋強骨堅”是維持腰椎穩定平衡的基礎，筋強即人體氣血充足流暢，維系腰椎穩定的肌肉、肌腱、筋膜、韌帶等軟組織得到充分的濡養而強健有力，為腰椎提供強有力的外源性穩定；骨堅是因為腰椎及椎間盤屬“骨”，骨骼、椎間盤得到臟腑氣血的滋養而堅強穩固，則能為椎間盤提供堅實的內源性穩定。本研究筆者運用樞經推拿治療腰椎間盤突出癥，該方法源自黃帝內經中的開闔樞理論，《素問·陰陽離合論篇》記載：“太陽為開，陽明為闔，少陽為開”。將十二條經絡劃分為開闔樞三大類，樞經為少陽與少陰主司，猶如門軸一樣，樞轉開闔，而統領百病[8]。推拿樞經，關鍵是推拿足少陰腎經、足少陽膽經：一是樞轉開闔，調足少陰腎經、足少陽膽經，在樞調兩經的基礎上，平衡樞轉足厥陰肝經、足太陰脾經、足太陽膀胱經及足陽明胃經，有通調周身經絡臟腑之功；二是有利通達臟腑之功，攜腎“主骨”之效，調腎，腎精充足、髓海充盈則骨堅實；利膽，膽主骨之用，骨骼關節的運動有賴于少陽樞機經氣通利[9-10]，膽與肝相表里而有通筋之用。縱觀樞經推拿，以樞轉運開闔，通調周身經絡，滋腎利膽，骨堅而筋強，使一身氣血通達，病自可去。本研究結果顯示，治療后60例患者痊愈17例、顯效27例、有效12例、無效4例，總有效率為93.33%(56/60)。與治療前比較，患者治療后mJOA升高，VAS評分降低(均P<0.05)，說明樞經推拿可以改善患者臨床癥狀。

目前臨床上診斷腰椎間盤突出癥的影像學檢測方法為CT和MRI。有研究發現，雖然CT、MRI診斷腰椎間盤突出癥有較高敏感性和準確性，但是特異性較低，存在一定的漏診、誤診率，難以作為獨立的診斷標準[11]。近年來，有不少學者將紅外熱像檢查應用于腰椎間盤突出癥的診斷與治療，并取得較好效果[12]。紅外熱成像技術是基于人體的輻射紅外線，利用紅外探測器和光學成像物鏡等遙感技術，接收人體的紅外輻射能量，形成具有可視性和可定量的紅外熱成像的醫用技術[13]。紅外熱成像技術在中醫學中得到廣泛應用，有學者通過觀察特征性經絡紅外熱像圖特點，成功地構建了常態下人體經絡模型，并通過紅外熱像圖展現不同病理狀態下經絡的異常變化[14]。腰椎間盤突出癥導致患者腰部及下肢肌肉、肌腱、筋膜、韌帶等軟組織的異常變化，從而使患者局部血液循環、代謝和功能發生不同程度的改變，病變部位的輻射紅外線亦會發生相應變化，這也正是中醫所說的氣血瘀滯，經絡不通的表現之一。通過紅外熱成像技術形成可視的圖像，可精確定位病變部位，有效地指導臨床的診療。有研究表明，紅外熱成像技術診斷腰椎間盤突出癥的診斷符合率達89.7%，略高于CT、MRI檢查[15]。本研究結果顯示，治療前，患者足太陽膀胱經(腰骶部)形成菱形的高溫區，且范圍增大，在患者腰椎間盤突出的一側，有云片狀、長條狀或散在的小團狀紅色高溫區形成；患側足少陽膽經(下肢神經支配區域)及足太陰腎經(足底)有均勻的低溫區形成。治療后，患者足太陽膀胱經(腰骶部)菱形高溫區及向一側突出的異常高溫區減小或消失；足少陽膽經(下肢神經支配區域)及足太陰腎經(足底)低溫區溫度升高，區域減小或消失；而且與治療前相比，患者治療后的足太陽膀胱經(腰骶部)皮膚溫度降低，而患側足少陽膽經(下肢神經支配區域)及足太陰腎經(足底)皮膚溫度升高(均P<0. 05)，說明樞經推拿能夠有效地升高“樞經”之膽經、腎經循行區域溫度，樞轉開闔以降低腰骶部(膀胱經)異常高溫，達到消除局部病理狀態的作用。

綜上所述，樞經推拿能夠有效地改善腰椎間盤突出癥患者的臨床癥狀，療效確切。紅外熱像成像技術或可成為診斷腰椎間盤突出癥及預后判斷的方法。但是本次研究樣本量較少，仍需進一步多中心大樣本的實驗研究，以期為下一步的樞經推拿和紅外熱成像技術的推廣做基礎。