“醫養護融合型”長期照護應急防控體系建設*

陳 偉

一、問題的提出

貝克在《風險社會》一書中提出：“風險社會是世界性意義上的風險社會”(1)[德]烏爾里希·貝克：《風險社會》，何博聞譯，譯林出版社2004年版，第21頁。，2020年，全世界范圍內的新型冠狀病毒感染阻擊戰，恰恰展現出了一種非常態化情境之下、公共衛生領域“應急管理實踐創新和理論探索相伴而行”的場景(2)童星：《兼具常態與非常態的應急管理》，《廣州大學學報(社會科學版)》2020年第2期。，也對“健康中國戰略”的順利實施提出了現實挑戰。構建一套“響應迅速、權責明確、監/防控成熟”的應急管理體制應當是一項未雨綢繆、循序漸進的國家級工程，其內在運行邏輯基于“跨部門協同治理”的高效性和聚合力。此次疫情暴發，老年群體首當其沖，他們是最脆弱的“風險群體”，這種狀況給醫療服務體系帶來了“非常態化”的應急管理壓力；與此同時，也對“常態化”全民健康保障之下公共衛生服務的“前端風險預警能力”和“過程防控治理能力”提出了嚴峻考驗。

早在2016年10月，中共中央、國務院就印發了《健康中國“2030”規劃綱要》，提出“普及健康生活、優化健康服務、完善健康保障、建設健康環境、發展健康產業”五方面的戰略任務(3)《中共中央 國務院印發〈“健康中國2030”規劃綱要〉》，中國政府網，http://www.gov.cn/xinwen/2016-10/25/content_5124174.htm，2016-10-25。；2017年10月，黨的十九大報告更將實施“健康中國戰略”納入國家發展的基本方略，要求“為人民群眾提供全方位全周期健康服務”(4)《習近平：決勝全面建成小康社會 奪取新時代中國特色社會主義偉大勝利——在中國共產黨第十九次全國代表大會上的報告》，中國政府網，http://www.gov.cn/zhuanti/2017-10/27/content_5234876.htm，2017-10-27。；2020年10月，《中共中央關于制定國民經濟和社會發展第十四個五年規劃和二○三五年遠景目標的建議》中也明確提出“實施積極應對老齡化國家戰略”。

然而，面對龐大的健康服務需求，尤其在當前公共衛生事件形勢逼人的社會現實之下，我們應更加著眼于“潛在的風險”，抑或是“突發的危機”，還是做兼顧二者的制度準備？對這一問題的回答對今后的戰略性改革走向可能產生深遠影響。具體而言，該選擇從哪一(幾)個部門體系、哪一類健康服務受眾來撬動這項最前沿的戰略性改革呢？又該如何進行兼具“常態與非常態”、“預警與防控”，同時亦能體現“全周期與績效性”的國家應急管理體系建設呢？基于這樣的思考邏輯，本文選擇將“公共衛生服務與醫療服務的高效協同”作為切入視角，將老年群體作為應急管理與風險防控的重點對象，具體提出“全路徑追蹤下的‘醫養護融合型’長期照護應急防控體系建設”這一研究議題，來嘗試回答上述問題。

二、“常態化與非常態化”下長照應急防控機制路徑考辨

人口老齡化作為一種不可逆的社會形態和新的基本國情，正催促著原有資源配置方式以及制度安排架構在傳統與現代之間實現歷史性的轉換。當下，在“人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾”中探索老年福利治理的發展路徑，應當成為每一個家庭、組織、社區，以及整個市場、政府都需要分擔的社會責任。2010年全球人口老齡化國家及地區為76個，預計2050年將增至157個。(5)彭希哲：《發揮中國優勢應對人口老齡化》，《上海證券報》2017年11月16日。不難知悉，21世紀是全球老齡化的時代，而全球老齡化亦是長期照護服務成為世界性議題的根本原因。

從人口學角度分析，老齡化可能是由于年齡金字塔底部少兒人口增長減緩所造成，又或是頂部老年人口增長加速所導致；而我國近些年來由于受到計劃生育政策和人口預期壽命延長的影響，正面臨著“底部老齡化”與“頂部老齡化”的雙重夾擊。截至2020年年底，我國人口總數14.2億，其中60歲及以上人口達2.54億，占總人口17.9%，且2050年將增至4.87億左右；與發達國家相比，我國人口年齡結構從成年型轉至老年型僅用了18年左右的時間，預計至2030年，中國65歲及以上人口占比將超越日本，成為全球人口老齡化程度最高的國家(或將超過25%)，2050年我國老年人口比重將迎來峰值期，屆時每三個人當中就有一位老年人(6)中華人民共和國國家統計局：《中國統計年鑒》，中國統計出版社2020年版，第8頁。。易言之，我國的老齡化總體情態正趨近于且將較長時間停留在一個所謂的“高位平臺期”。有研究者經過人口學測算發現，2018年至2021年期間，我國將出現“底部老齡化”和“頂部老齡化”同時弱化的短暫喘息期，但僅僅依靠生育政策的調整很難應對撫養比逐漸上升的養老現實困境(預計2050年我國老齡撫養比將增至現在水平的3倍以上)，這就意味著應對老齡化社會的制度準備應當努力爭取在此一時間窗口(甚至更為迫切的時間內)高效完成，社會保障系統建設、公共服務體制深化改革、應急防控型公共衛生模式推進、老年科技產業精進等涉老制度改革都迫在眉睫。

眾所周知，所謂“長壽風險”，很大程度上是指老年人口將在“長壽不健康”的境遇中遭受高失能風險。長壽風險會導致失能群體的規模化增長，進而造成結構性的老年人口長期照護問題。根據我國1950年代“嬰兒潮”的年齡組群推算，這部分人口進入高齡(80歲及以上)還需15年左右，也就意味著，當下將會迎來完善我國養老照護服務系統的關鍵性“時間窗口”。人口老齡化加速發展，健康維護與醫療、護理的成本自然也會上升，而國家完善相關制度安排和調整相應政策的窗口期卻非常短。更為棘手的是，我國老年人的疾病譜系已經從以傳染性疾病為主加速轉向以高血壓、糖尿病、心血管疾病、呼吸系統疾病、腦卒中、腫瘤等慢性非傳染性疾病為主(7)華穎：《健康中國建設：戰略意義、當前形勢與推進關鍵》，《國家行政學院學報》2017年第12期。(更勿論我國在慢性病方面的知曉率/治療率/控制率均存在嚴重不足的前提下，還存在較大的城鄉二元差距)。在此次新型冠狀病毒疫情暴發的重大公共衛生事件當中，首當其沖的就是易患/罹患各類慢性疾病的老年群體，慢性(非傳染性)疾病與急性突發(傳染性)疾病之間相互交纏、相互影響使得老年群體面臨的風險呈幾何級數培增。而這種風險隱患更會借助互聯網的“擴散效應”滋生出失序蔓延的大眾不良情緒和社會恐慌輿情，對公眾心理健康的影響不容小覷，更加劇了“健康中國戰略”所面臨問題的復雜性。正如風險社會的表現形式之一就是社會各系統、各要素之間的交互影響加強，由此可能導致無法預知的后果，也就是說，存在一種“風險共生”的可能。

因此，構建一項趨于完善的長期照護機制是應對“常態化長壽風險”的基礎性制度保障，在其中嵌入應急防控因子更是對“后疫情時代非常態化長壽風險”審時度勢作出的選擇，需要對基礎性長期照護機制制度細化。甚至可以說，在新冠肺炎疫情肆虐的當下，應急防控導向的長期照護體系建設刻不容緩。因此，在“常態化與非常態化的長壽風險”中探索老年公共衛生服務與醫療服務的高效協同性，尤其是對于老年失能/失智群體的照護服務更應該是一種“長期性的制度安排”；構建“醫養護融合型”長期照護應急防控體系將會為老年失能/失智群體設置一道兼具“前端風險預警能力”和“過程防控治理能力”的保護網。

2003年抗擊“非典”之后，我國開始著手構建以“一案三制”(應急預案、應急體制/機制/法制)為特征的應急管理體系(8)童星：《兼具常態與非常態的應急管理》，《廣州大學學報(社會科學版)》2020年第2期。，希冀從制度層面對公共衛生事件的(管)防控體系和權責歸位做到更具層次性和可回溯性的劃分，這一點鮮明地體現在了對“體制/機制/法制”的制度細化方面。(參見表1)囿于老年照護是一個伴隨著老齡化全生命周期、充斥著慢性非傳染性疾病防治與管理、急性突發(傳染性)疾病響應與治療、醫養護費用與權責歸集等方方面面老年公共健康訴求的長期的制度工程，提升長期照護體系的應急防控能力同樣可以通過在制度規劃上的風險分攤與分解來達成。

德國學者盧曼從社會結構的分化與演變來分析風險社會：進入現代社會以后，社會結構呈現“功能式分化”，整個社會分解為功能不同、地位相等的功能次系統(9)[德]尼克拉斯·盧曼：《信任》，翟鐵鵬、李強譯，上海世紀出版集團2005年版，第119頁；童星：《中國社會治理》，中國人民大學出版社2018年版。，因此，每個次系統的決策和行為如若達成制度建構層面的意識形態統一，則有望形成一種應急防控功能疊加的正向效應。參照“一案三制”應急管理體系構建的思路，我們同樣可以將長期照護制度詮釋為“規制”、“險制”和“法制”的“三制合一”：(1)長期照護結構性制度，(2)長期照護保險制度，(3)長期照護法律制度(10)陳偉、黃洪：《長期照護制度中的“績效同構”與“風險共擔”：一個“協同治理”的解釋框架》，《浙江學刊》2017年第2期。，并在此基礎上搭建因應“常態化與非常態化”風險的長期照護應急防控體系。

表1長期照護制度的“三制合一”

“三制合一”的概念內核體現了“協同治理”的理論本質，旨在從制度細化層面全方位確保公共衛生服務部門、醫療服務部門、老年康復養護部門在照護權責響應及回溯機制之間進行高效協作，通過達成良性的組間協同進而提升應急防控的標準和能力。協同治理，為我國尚無長期照護制度、卻適逢跨部門協作實踐不斷涌現的“實然”提供了重要理論啟示，它強調一種“制度化了”的協同合作，關注合作的行動者之間是否生成了一種較為穩定的結構，行動者之間能否產生某種內生性的行動秩序；這就從根本上不同于傳統制度框架下讓人口變化適應制度發展的管控型策略。

如圖1所示，“應急防控型全路徑照護”首先基于“全生命周期”，監/防控不同失能失智階段的真實老齡情態，進一步，以類型化的方式構建居家養老(家庭健康護理)、社區服務(社區護理)、機構照顧(醫院/私人養老院護理)指向的“全路徑照護光譜”(integrated care continuum/spectrum)。這種全景式、全包裹性的制度設計，可用來應對我國社會保險體系“系統老齡化”的境況。值得一提的是，這種試圖融合“醫養護”理念的長期照護制度化建設思路與應急管理作為一項典型的跨部門公共事務具有很大程度的耦合性。也就是說，“全路徑照護光譜”的認知框架，因應了老年生命周期“慢性病-急性病-部分失能-完全失能-臨終”幾個不同階段，使服務層次包含了日常生活照護、復康照護、醫療照護和寧養服務，服務類型涵括居家養老、社區服務、機構照顧(全日制院舍服務和非全日制喘息服務、機構式臨終關懷、醫院“安寧病床”)，服務輸送由政府購買(“委托-代理制”)、市場購買(專項保險的比例性支付)作為主要兌現方式，以此將“長期照護的制度語言”轉化為分段式、可操作的服務大類，從而在制度層面對公共衛生事件的防控體系做到更具層次性的劃分，與此同時，亦對風險或事故發生之后的權責歸位做到可回溯性的追蹤。

“精益化”理念源于管理學術語“精益化管理”，是指對需求的精準把關，要求照護產品按需購買程度提高、產品供應端口有嚴苛的資格審查、產品向目標人群定向瞄準，而不具備普惠性或公共性，旨在突破目前“中低端照護產品過剩、高端照護產品供給不足”的供給結構瓶頸和“需求擱置”現象，達至“低重復性、高辨識度、強專業性”，尤使之適配于失能老人群體中極具代表性且護理級數偏高的失智老人(日常生活輔助，ADL；行為性與心理性失智癥狀應對，BPSD)。也就是說，在服務輸出端口形成一道目標人群指向性明確的篩選機制，避免“供應池”的規模性迭代或服務類型的內卷化風險，在照護箭頭的中后端形塑按評估等級劃分的、由初級照護產品供給向中高端照護產品供給嬗遞的“優化升級型產品結構”，體現高效集約的服務接駁能力，從而構建一種“需求導向型”長期照護制度。因此，一個“制度化了”的長期照護結構，理應是多元照護主體在合理秩序中達成“高結構擬合度”的優化組合，并通過“高供需匹配度”反饋出“醫養護融合”機制背后公共衛生服務體系與醫療服務體系之間“非內卷化”的高效協作，以及照護產品配置的結構優勢；“按需生產”，用高端照護產品補位低效甚至無效的重復，使“制度投入”和“功能產出”之間此消彼長，在應用層面做到長期照護制度“供給端”與“需求端”精益化對接，更能從照護產品的優化升級型配置中體現出對構建公共衛生事件防控體系的細致入微，從照護產品的標準評估中使風險或事故發生之后的權責歸位變得有跡可循。

注：根據“記憶/定向力/判斷及解決問題/社區事務/家居及嗜好/個人照料”6項指標，將失智依照“健康/疑似或輕微/輕度/中度/重度/深度/末期”，分別評定為CDR0、CDR0.5、CDR1、CDR2、CDR3、CDR4、CDR5這7個等級。

自2015年以來，隨著對“醫養護融合”概念探討的不斷深入，無論學界還是實踐部門都愈發意識到，以日常生活照料和非治療性康復護理為主導的長期照護服務制度建設，其緊迫性遠甚于以診斷治療和住院手術為主的醫療服務。針對西方發達國家的研究還發現：如若分別通過“社會服務”與“醫療服務”的途徑提供同樣的公共服務產品，前者費用比后者平均降低了30%左右。但即便如此，以美國為例的發達國家在長期照護方面的支出仍十分龐大：單個失智個體的年照護開銷約在41000至56000美元之間(包括市場化購買、非正式照護、現金支付等)；其中美國政府為此需支出的總體財政資金在1570億至2150億美元之間，醫療保險制度(Medicare)僅覆蓋其中的110億美元(11)Hurd, M.D., Martorell, P., Delavande, A., et al, “Monetary Costs of Dementia in the United States”, New England Journal of Medicine, No.368,2013, pp.1363-1334.，這也就意味著，不僅長期照護服務的制度化建設迫在眉睫，長期護理保險制度的設計和運行亦對政府的財政專項支出及社會保障體系的結余劃轉等提出了不小的挑戰。在這個意義上而言，長期護理保險制度的研究和落地，將會使“醫養護融合型”長期照護應急防控體系建設盡快成為現實。

三、長護險的地方實踐：長江經濟帶試點城市的多案例剖析

1.長期護理保險作為一項制度選擇

制度建構實際上在某種程度上體現了人們的理性設計和價值取向，是由工具理性和價值理性共同構成的(12)文軍：《制度建構的理性構成及其困境》，《社會科學》2010年第4期。，制度構建也可以看作是政府運用政策工具或規制框架來促進社會發展或轉型的過程(13)Claude Didry：《當代制度研究:關于現代社會的制度》，《社會科學》2010年第4期。。以我國人口生育政策近五十年的演進為例反觀養老保障領域的制度變遷，20世紀70年代我國開始推行“計劃生育基本國策”，2014年上半年各省陸續實施“單獨二孩政策”，直至2016年1月1日“全面放開二胎政策”的啟動，從某種程度上都可以看作傳統制度框架，僅僅是通過讓人口變化適應制度發展的管控型策略來滿足養老需求，無法做到基于“全生命周期”的視角細化評估不同失能失智階段的真實老齡情態；而長期照護服務的重點對象聚焦于失能失智老人(14)張盈華：《中國長期護理保險制度的可持續評價與趨勢分析》，《人口學刊》2020年第2期。，相應地，長期護理保險制度，則主要是針對經評估達到一定護理需求的長期失能參保人員，為其提供基本生活照料以及與基本生活密切相關的醫療護理服務(15)張文博：《照料社會化：長期照護保險制度實踐研究——基于對青島市長期醫療護理保險的考察》，《北京工業大學學報》2017年第6期。。目前我國的社會保險系統正面臨“系統老齡化”，前瞻性的養老制度設計及其研究均亟待深入挖掘社會保險的潛力，以便跟上“深度老齡化”的時代腳步。我國有2.54億60歲及以上老年人以及4000萬失能人口(16)中華人民共和國國家統計局：《中國統計年鑒》，中國統計出版社2019年版，第9-24頁。，這兩個龐大的數字均催促著一項新險種的誕生——長期護理險(17)吳靖、于煥煥：《2億老人、4千萬失能人口，這是中國人最需要也是生不逢時的保險》，新浪網，https://med.sina.com/article_detail_103_2_92797.html，2020-11-30；吳靖、于煥煥：《長期護理險能否成為分擔子女壓力的“第六險”？》，《記者觀察》2021年第1期。。

早在2013年7月1日正式實施的我國新版《老年人權益保障法》中即已規定，“國家要逐步開展‘長期護理’保障工作來保障老年人的護理需求”。“十三五規劃”也提出了“要探索建立‘長期護理保險制度’”。2021年作為“十四五規劃”的開局年，如何使因應“常態化與非常態化”長壽風險的長期護理保險做到全國整體范圍內的制度落地，將會是老年照顧制度頂層設計的重要環節。

長期護理保險作為多層次社會保障體系的重要組成部分，其所關涉的政府部門(人社部門/財政部門/民政、老齡部門/衛生部門等)、長期護理保險經辦機構、護理服務機構、服務人員、參保人員等如何明確各自的權責分工？長期護理保險信息系統構建過程中所關涉的保險申請、評估、經辦、服務、結算、管理等全過程的信息化如何操作落實？長期護理保險與養老保險、醫療保險、工傷保險等其他社會保險制度如何做到險種間的功能銜接？(18)2021年政府工作報告提出，長期護理保險主要是為被保險人在喪失日常生活能力、年老患病或身故時，提供護理保障和經濟補償的制度安排，被稱為老齡化社會中除傳統的養老保險、醫療保險、工傷保險、生育保險、失業保險五項保險之外不可或缺的“第六險”。如何使長期護理保險與困難救助、高齡津貼、失能補貼、殘疾人護理補貼等制度做到結構性互補？在我國長期護理保險制度正式出臺之后，如何鼓勵商業保險公司開發與之相銜接的商業護理保險，以促進社會化長期護理服務市場的整體性發展？一系列的問題等待我們來回答。

發達國家或地區養老金制度發展歷史較長，亦在長期照護制度方面不斷尋求突破和完善，為我國提供了可資借鑒的經驗。宏觀層面，縱觀當前OECD國家所推行的長期照護政策(19)荷蘭1968年建立起單獨的、全民強制參與的長期護理保險制度，此后的52年間，全世界范圍內僅有荷蘭、以色列、德國、日本、韓國五個國家建立了全民長期護理保險制度，總覆蓋約3億人。，大致可類型化為“普享式照護津貼”、“社會保險模式”、“商業保險模式”三種，其中，德國、日本、韓國、荷蘭、盧森堡、以色列主推社會保險模式，法國實行同時包括護理津貼、健康保險、商業護理保險的混合模式，美國則以商業保險模式為主(20)Barr, N., “Long-term Care a Suitable Case for Social Insurance”, Social Policy & Administration, Vol.4, No.2,2010, pp.359-374.。

具體而言，OECD國家的長期照護制度類型包括：

(1)“社會保險模式”：長期護理社會保險(德國/荷蘭/盧森堡/日本/韓國/以色列)；

(2)“混合模式”：(普享式)護理津貼、健康保險、商業護理保險(法國)；

(3)“商業保險模式”：長期護理商業保險(美國)。

已有研究者指出，在應對“常態化與非常態化的長壽風險”時，為年老、患病、失能失智、突發性公共危機等導致生活無法自理的社會成員提供照護服務的長期護理保險制度，似乎是唯一選項(21)王新軍、李雪巖：《長期護理保險需求預測與保險機制研究》，《東岳論叢》2020年第1期。。值得指出的是，當前已經實施長期護理保險的國家，大多數都在國家處于中度老齡化(國際公認標準65歲及以上老年人口占比14%-20%)的臨界點時便先后建立了該項制度(22)朱銘來、賈清顯：《我國老年長期護理需求測算及保障模式選擇》，《中國衛生政策研究》2009年第7期。，而我國人口老齡化是在正式養老制度相對不健全，甚至某些支柱型養老保障制度安排尚未建立的情況下發生的，尤其在應對老年人失能風險的制度建設方面仍顯滯后，對照來看，什么樣的時間點才是我國推行長期護理保險的最佳時期呢？

2016年6月27日，我國人力資源和社會保障部發布《關于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，將河北承德市、吉林長春市、黑龍江齊齊哈爾市、上海市、江蘇南通市和蘇州市等15個城市作為長期護理保險制度的試點城市，旨在“十三五規劃”中“利用1-2年試點時間”基本形成長期護理保險的制度政策框架。然而事實上，對于一項希冀覆蓋全民的社會保險而言，為14億人口尋找一個“籌資維度”的最大公約數無疑是一個制度難題，因此，試點工作延期了，只能繼續擴大試點范圍。2020年下半年，國家醫保局和財政部宣布，增加北京市石景山區、天津市、山西省晉城市等14個長期護理保險試點，并明確其作為獨立險種的地位(被一些媒體冠以“社保第六險”之名)(23)吳靖、于煥煥：《2億老人、4千萬失能人口，這是中國人最需要也是生不逢時的保險》，新浪網，https://med.sina.com/article_detail_103_2_92797.html，2020-11-30；吳靖、于煥煥：《長期護理險能否成為分擔子女壓力的“第六險”？》，《記者觀察》2021年第1期。。

另外一個值得注意的問題是，在借鑒同樣實行社會保險模式的西方發達國家經驗的過程中，我們必須注意其在面臨制度收支不平衡時所采取的繳費率調整舉措。如，荷蘭的保險費率由1968年的0.41%升至2008年的12.15%，德國從最開始建制時的1%增加至2015年的2.35%(24)劉濤：《福利多元主義視角下的德國長期照護保險制度研究》，《公共行政評論》2016年第4期。。畢竟，長期照護支付周期將隨著醫療技術的推進和預期壽命延長而不斷增加，可預見的制度支付平衡和財政支出可持續性必將遭遇重大挑戰(25)陳璐、徐南南：《中國長期護理保障制度的財政負擔——基于德、日社會保險模式的測算》，《保險研究》2013年第1期。。雖然從實物經濟的視角來看，目前世界上大多數國家實行的養老保險主要依賴后代養老，然而在“人口紅利”逐漸消失的境況下，養老金增長單純依靠下一代就業人口的增長及其勞動生產率的提高并不現實，諸如國有資產劃轉社會保險基金的制度安排雖然短期有效，但未必能支撐涉老公共服務體制的可持續性發展。

德國的長期照護保險制度模式將長期照護服務分為三大級別，同時制訂了長期照護需求評估標準的制度規則，為保險公司設計護理保險產品提供了可靠的依據；日本將護理需求分為七個等級(26)陳璐、劉繪如：《日本長期護理保險制度的改革與啟示——基于資金的“開源”與“節流”視角》，《理論學刊》2016年第6期。；美國實行的也是評分制(27)Brown, J.R., Finkelstein, A, “The Interaction of Public and Private Insurance: Medicaid and the Long-term Care Insurance Market”, American Economic Review, Vol.98, No.3,2008, pp.1083-1102.。而我國尚未建立老年人長期照護信息的數據庫，無論是在生活自理能力等級標準和護理分級標準方面，抑或是護理服務的支付標準方面，均處于相對空白的階段。但即便如此，我國長期護理保險制度試點城市仍然在近三年的時間內紛紛推出了一些實驗性策略(如，需求評級、資方架構、支出標準、服務頻次等)，尤以經濟發達的長江沿岸城市為典范。因此，我們選取了南通、蘇州、上海作為個案，對三座城市在長期護理保險政策設計和實施運營方面做出比較與評價。

2.長江經濟帶長期護理保險試點的實證研究：城際間的類型化

本文采用了個案研究法來解釋特殊個案的內在價值，以“類型比較法”作為研究策略，將長江經濟帶長期護理保險制度的若干試點城市假設為“積極個案”，旨在可比性較強的個案間“尋求理論建構的效用”，挖掘不同制度建構路徑背后的“可行性參量”。筆者及其研究團隊自2019年1月便啟動了一項為期三年的縱向實證研究，率先遴選了南通、蘇州、上海三城市，并在此基礎之上擴圍了徐州和南京，探索“失能群體”長期護理保險模式的實踐共性，希望通過比較和類型化，歸納一幅“模型光譜”，用以支撐通過“部分”逐步接近“整體”的研究旨趣。

此次縱向研究的第一輪起始于對政府相關政策文件(內部討論/公開發布/試行)、會議記錄等文獻資料的收集，包括2017年6月28日公開發布之《蘇州市人民政府印發關于開展長期護理保險試點的實施意見的通知》、2018年11月11日由上海市人力資源與社會保障局及上海市醫療保險辦公室擬定之《上海市長期護理保險社區居家和養老機構護理服務規程(試行)》。此外，筆者和研究團隊還對南通市部分基層政府進行了走訪，取得了大量的一手資料。我們對上述資料依次進行了政策文本分析，運用質性研究方法中的“主題式分析法”(themetic analysis)從文本中歸納了“制度模式”、“政府角色”、“經辦主體”、“實施主體”、“運行機制”五個分析維度，并從這五個維度來識別長期護理保險制度的“連續統”或“模型光譜”。

(1)南通市：市場化策略

2016年1月1日起，南通市按照獨立的社會保險險種設計，在全國范圍內率先啟動了長期護理保險的試點工作。該市將重度失能人員作為首批保障對象(截至2017年，全國60歲及以上重度失能占比已1.3%)，采取第三方參與經辦、政府監督的管理模式。參照Barthel量表，南通市將失能人員等級分為重度(40分以下)和中度(40-50分)兩類，勞動能力鑒定中心作為評價主體，生成目標對象的篩選名單。

在籌資方式上，南通市采取了“醫保統籌基金(結余劃轉)、政府財政補助、個人繳費，同時接受企業、單位、慈善機構等社會團體和個人捐助”的多渠道資金籌集機制；在籌資標準上，選用“定額籌資”的方式(目前暫定為每年100元，其中基金劃轉、財政補助、個人繳納分別為30元、40元、30元)；城鎮職工可從其醫療保險基金個人賬戶中直接劃撥，而城鄉居民在每年繳納醫療保險費時同步繳納長期護理保險費(其中困難群體及未成年人由政府財政進行全額補助)。

依照“運行風險共擔、保險事務共辦、管理費率固定、年度考核退出”的邏輯原則，政府簽訂協議委托具有資質的4家中標商業保險公司作為第三方，以4.5∶3∶1.5∶1的比例，明確彼此之間所享受的權利以及需承擔的責任份額；4家商業保險公司共同成立了一個由19人組成的“長期照護保險服務中心”，具體負責保險受理評定、費用審核、結算支付、稽核調查、信息系統建設與維護等具體工作，第三方的經辦服務工作經費則按基金收入的1%-3%計提(每年分兩次撥付)。

長期護理保險給予每位接受機構護理的受保對象每月2100元的照護補貼；接受居家護理的重度和中度失能受保對象除每月分別享受450元和300元的照護津貼之外，還可獲得專業照護公司每周2-3小時的護理服務(包括10項生活照料服務和至少5項基礎護理服務)，服務費用由長期護理保險基金支付(每月套餐價約1000元)。除此之外，南通市政府還開展輔助器具租賃服務，為重度和中度失能受保對象提供每年4000-6000元標準的家用護理床、輪椅等輔具租賃補貼。

截至2019年年底，南通市區已有120.2萬長期護理保險參保人員，目前已發展14家定點養老服務機構、9家定點醫療機構、9家上門服務機構、2家定點照護器具服務公司，已經為9800名重度和中度失能人員提供長期護理保險的保障服務，其中，接受居家護理和機構護理服務的比例約為71∶29。

(2)蘇州市：漸進式策略

2017年10月1日起，蘇州市開始實施長期護理保險的分階段試點工作(2017-2019年/2020年至國家正式出臺長期護理保險制度為止)，保險基金按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則籌集：醫保統籌基金部分，社會保險經辦機構按照標準每年年初從社會基本醫保統籌基金結余中一次性劃轉(職工基本醫療保險統籌基金結余按70元/人、城鄉居民基本醫療保險統籌基金結余按35元/人)；政府財政補助部分，由各級財政依法規在每年年初的財政預算、福彩公益金、殘疾人就業保障金等資金中一次性劃轉(50元/人)；個人繳費部分，根據不同群體收入水平、年齡段確定繳費標準，繳費數額不高于上一年度全市常住居民人均可支配收入的0.2%(試點第一階段暫免征繳)。

試點第一階段，在醫療保險定點護理機構發生的醫療護理費用，繼續由醫保基金按規定支付，生活照料費用則由長期護理保險基金支付；試點第二階段，著重探索將醫療保險基金保障的、與長期失能人員生活密切相關的醫療護理納入長期護理保險制度統一運行。護理服務機構主要由本市范圍內能夠從事長期護理服務的醫院、護理院(站)、社區衛生服務中心等醫療機構，各類養老服務機構，提供居家護理服務的機構所組成，用以提供“醫療機構住院護理”、“養老機構護理”、“社區居家護理”三種類型的長期照護服務；主要保障失能人員的醫療護理和生活照料服務(包括清潔照料、睡眠照料、飲食照料、排泄照料、臥位與安全照料、病情觀察、管道護理、康復護理、清潔消毒等項目)。其中，入住機構的重度失能人員和中度失能人員定額標準分別為26元/天、20元/天；居家護理重度失能人員和中度失能人員定額標準分別為30元/天、25元/天；醫療保險基金對醫療護理費的支付標準則按照醫療保險相關規定執行。值得注意的是，與南通招標商業機構作為第三方經辦組織的做法不同，蘇州長期護理保險的經辦機構為本市社保經辦機構，第三方僅作為管理機構與其有效銜接。

(3)上海市：評估策略

2017年12月30日，《上海市長期護理保險試點辦法》(后簡稱《試點辦法》)發布，同時印發施行周期為兩年(2018年1月1日至2019年12月31日)的《上海市長期護理保險社區居家和養老機構護理服務規程(試行)》。

《試點辦法》將受保對象分為本市職工基本醫療保險參保人(第一類人員)和本市城鄉居民基本醫療保險參保人(第二類人員)兩大類，分年度執行長期護理保險。《試點辦法》同時規定，60歲及以上、經老年照護統一需求評估達2-6級的老年人，可被列為社區居家照護或養老機構照護的長期護理保險參保人員，并且申請長期護理保險所發生的老年照護統一需求評估費用由長期護理保險基金支付80%，個人自付20%。

按照評估等級，設定最低服務頻次：2-3級、4級、5-6級需求分別對應每周3小時(不少于3次)、每周5小時(不少于5次)、每周7小時(不少于7次)的服務標準。然而值得注意的是，上海市長期護理保險所覆蓋的服務類型分為“社區居家照護”、“養老機構照護”、“住院醫療護理”三大類，其中前二者所產生的、符合長期護理保險規定的服務費用，不計入長期護理保險基金關于住院醫療護理的起付標準。

展開來說，第一類人員的住院醫療護理起付標準及最高支付限額暫分三方面：(1)在住院期間發生的、符合規定的醫療護理費用，長期護理保險基金參照“職工醫保”住院相應的標準，與當年度發生的“職工醫保”住院費用合并計算(第二類人員與此相同，但參照標準為“居民醫保”)；(2)若所發生的服務費用在起付標準以上、最高支付限額以下，則由長期護理保險基金參照“職工醫保”標準按規定的比例支付；(3)最高支付限額以上的服務費用，由長期護理保險基金支付80%，其余部分由參保人員自付。個人賬戶部分，第一類人員“職工醫保”的個人醫療賬戶歷年結余資金，可用于支付符合長期護理保險規定的住院醫療護理的自付部分費用；另，第一類人員發生的長期護理保險住院醫療護理的自付費用，計入其個人年累計自付醫療費，納入“職工醫保”綜合減負范圍。

試點期間，可提供相應養老服務的人員被分為養老護理員和養老護理員(醫療照護)兩種，由上海市福利協會和社區衛生協會組織技能水平評價。服務計劃由執業護士、中級及以上養老護理員或具備兩年以上工作經驗的養老護理員擬定。定點護理服務機構同時建立“護理質量控制小組”，爾后雙方協商制定《長期護理保險服務計劃表》。在服務對象接受護理服務的過程中，由定點護理服務機構按月匯總形成《長期護理保險服務確認報告》，并于次月1-5日向所在區醫保中心提交，作為費用結算的憑證。

綜上所述，三座城市在設置長期護理保險暫行辦法的過程中顯現出各自的政策側重點：南通市主要將保險對象收窄至風險級數偏高的重度失能群體，采取市場化策略，政府放權，將商業保險公司納入長期護理保險基金的經辦方，各家商業保險公司按比例明確彼此能享受的權利和需承擔的責任，這為將來長期護理保險基金市場化運營培育、孵化有資質的利益持份者提供了制度準備。蘇州市則主要采取漸進式策略，將長期護理保險的運營分階段運行，對保險劃轉、政府補助、個人繳納均給出了更為明確的籌集標準。在將護理按場域分為機構護理和居家護理兩大類的同時，蘇州市按服務類型將醫療護理費和生活照料費的支出渠道劃開，分別由醫療保險和長期護理保險基金繳納，爾后慢慢過渡，將醫療保險中的失能群體逐步剝離出來，轉移至長期護理保險的受保范圍中，后者對失能失智群體的專項保障性更強，這樣就在一定程度上為將來長期護理保險作為獨立險種的推出明確了功能邊界。上海市明確將長期護理保險基金可支付的范疇及標準劃歸為“居家護理”、“機構護理”、“住院護理”三大類：在“居家護理”和“機構護理”中，上海市比較注重評估的重要性，主要在護理評級的基礎之上，將服務頻次進行標準化處理(護理評級越高服務頻次也越高)。而涉及“住院護理”這一類別中，上海市則更加注重在起付標準和最高支付限額方面，因應“職工醫保”和“居民醫保”參保人員的身份，進一步明晰其各自的支付細則。而針對護理類型化的設置，上海市也更加細化了在社會化養老照護服務人才方面的孵化，在執業護士之外，對照設置了社會服務導向的養老護理員、醫療服務導向的養老護理員兩種類型。

結合筆者曾調查過的徐州、南京兩市，我們將長江流域五城市長期護理險試點的主要特征歸納如下。(見表2)

概言之，南通、蘇州、上海作為近三年長期護理保險試點示范的長江沿岸經濟發達城市，各自在“經辦市場化”、“險種專項化”、“護理類型化”三個維度推出了符合地域發展情境的實驗性策略，不難看出，這些實踐在一定程度上回應了上文提出的有關我國如何構建長期護理保險的系列發展性問題。此外，筆者在調研過程中還發現了一些不容忽視的細節性問題，這些問題對未來長期護理保險的專項建設同樣非常重要：

首先，近些年陸續出現的長期照護服務制度、長期護理保險、長期護理保障、醫養融合、長期照料、高齡失能補貼等概念，從側面反映出民政部門、人社部門、衛計部門等政府部門對于長期護理保險制度在權責站位、支付渠道等方面的莫衷一是。如，“長期護理保障”相較于“長期護理保險”，民政部門認為前者才屬于民政統籌范圍；而人社部門急于將“長期護理”更名為“長期照護”，主要是出于對長期護理保險將從捉襟見肘的醫療保險中劃撥資金的擔心；衛生部門近年來主抓醫養融合導向下的“長期護理”，而非“長期照料”，也是源于“護理”指向醫療臨床領域，而“照料”卻似乎會讓衛生部門喪失工作主導權。

第二，在護理場域的跨部門協同合作方面，以我國香港地區為例，其長期照護服務的結構生態共分為“機構照顧”、“非機構照顧”、“社會(現金)津貼”三類，機構照顧一直沿襲著由公部門或非營利部門提供的傳統做法，另外，在政府引入“買位計劃”(bought place scheme)之后，私部門和非政府組織亦開始成為外包對象，提供護理床位。總的來說，如若以使用依賴性的降序劃分，主要是療養院、護理安老院(care and attention homes for the elderly)、老人院。除此之外，公共財政資助之下的醫院管理局(Hospital Authority，HA)承接了90%以上的健康照護病床，同時提供長期住院、精神治療、精神受損、安寧病床等；非機構照顧主要靠社會福利署、政府資助的非政府組織(提供居家照護(28)改善家居及社區護理服務(enhanced home and community care services，EHCCS)，綜合家庭護理服務(integrated home care services，IHCS)，家務助理服務(home help services，HHS)。和日間照料)、衛生署(于地區老年健康中心提供初級預防照護)、醫院管理局(由醫護人員提供安寧照護和社區老年病外展照料)；社會(現金)津貼則主要提供給那些貧困老人、患有身體或精神殘疾的老人(29)Chung, R.Y., Tin, K.YK., Cowling, B.J., et al, “Long-term Care Cost Drivers and Expenditure Projection to 2036 in Hong Kong”, BMC Health Services Research, Vol.9, No.172,2009, pp.1-14.。

表2長江流域五城市的長期護理保險制度“模型光譜”

第三，在護理服務配比方面，以長期護理經驗豐富的我國臺灣地區為例，其養老機構護工與老人占比約為1∶8，即1名護工可同時為8名老人提供照護服務。而據民政部最新統計，我國大陸地區目前有失能失智老人約4060萬，養老機構從業人員卻不足百萬，每年取得護理員職業資格證書的僅有2萬人左右。與此同時，從2012年開始，我國勞動人口以每年200萬至300萬的速度遞減，“人口紅利”減弱已是現實，無論是照護服務供應端的培養規模，還是照護型人才隊伍的技術增值，均可列為我國長期照護服務制度建設的顯性需求(若按照1∶4的失能失智老人養護比例測算，未來至少需要補充1000萬名長期照護服務人員)。

與其說我國正面臨“未富先老”的養老困境，不如將現實情況精準地歸納為“未備先老/慢備快老”，這樣也許更能凸顯目前全面深化改革過程中養老制度方案的結構性和系統化缺失。因此，我們必須利用好“人口紅利”的最后窗口期，填補養老護理人才缺口，加快健康事業轉型，促使養老代際責任與代際公平得以平衡。可以預見的是，隨著物聯網、大數據、人工智能、生命科學等技術的發展，老齡化產業必將在中長期不斷促進老年照料及護理崗位等智能化升級，打通智慧健康養老產業鏈的同時，緩解因勞動力減少而導致的涉老產業結構性失衡等。

結 語

本文選取長江流域五個城市作為典型，單從方法論上而言，無疑是一種“走出個案”、力圖呈現多元異質性個案間制度類型比較的研究偏好。通過實證研究亦不難獲悉：在“服務型制度情境”中細觀某一(幾)種長期照護“地方性事實”，進而識別區域性長期照護制度框架，及其背后行動者策略的選擇偏好，不僅有助于尋求城際間進行適用性“轉譯”的解釋體系，更有助于形塑出一套結合多元“地方性知識”的“模型光譜”。

眾所周知，保險的實質在于“風險分攤機制”，僅僅是我國長江經濟帶長期護理保險試點城際間的類型化就呈現出了一種區域間的“路線之爭”，即到底是走商業保險的路，還是全社會動員、強制交費的社會保險為主的傳統路徑。(30)目前為止，15個長期護理保險試點城市中只有上海是唯一一個完全獨立籌資的城市，城鎮職工中，企業和個人均需交費；城鎮居民中，需要交費的是60歲及以上的老年人，個人繳納一部分，剩余部分由市區兩級財政按一比一配比撥款。因此，建立一項可覆蓋14億人口的全民長期護理保險更是面臨諸多挑戰，但長期護理險理應成為我國老年照顧領域中對“常態化的潛在風險”及“非常態化的突發危機”具備實時反應能力和應對效能的國家級制度準備。希望本文對長江經濟帶長期護理保險試點城市的橫截面研究，能夠為具體落實全路徑追蹤下的“醫養護融合型”長期照護應急防控體系建設提供一定的實證依據。