清金化痰湯加減聯合常規治療及康復訓練對聲帶息肉術后嗓音嘶啞患者的臨床療效

劉 鈴， 王蓮蓮

(成都中醫藥大學附屬醫院耳鼻喉科，四川 成都 610072)

聲帶息肉是一種好發于聲帶前、中1/3交界處的半透明狀光滑腫物，在職業用聲或用聲過度人群中較為常見，以聲音嘶啞、音調改變等為主要癥狀[1]，目前臨床治療以手術切除為主，而且它屬于良性疾病，預后較好，大部分患者可治愈[2]。但研究顯示，聲帶息肉術后患者均伴有不同程度的聲帶充血、腫脹等，以致聲音嘶啞，需配合藥物治療、康復訓練以促進聲帶恢復[3]，臨床常規治療以抗生素、霧化吸入布地奈德混懸液為主，但療效欠佳[4]。

中醫在治療聲帶息肉術后嗓音嘶啞過程中表現出獨特優勢，認為它屬于“慢喉喑”范疇，喉喑實證為竅閉，而虛證為內奪，陰虛痰瘀為其發病關鍵，發病過程痰、虛、瘀、毒等貫穿始終[5]，治療兼顧標本，以活血化瘀、清熱化痰為主[6]。本研究考察中藥方劑清金化痰湯加減聯合常規治療對聲帶息肉術后嗓音嘶啞患者的臨床療效，獲得良好結果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017年6月至2020年6月于成都中醫藥大學附屬醫院門診部就診的148例聲帶息肉術后嗓音嘶啞患者，隨機數字表法分為對照組(73例)和觀察組(75例)。其中，對照組男性32例，女性41例；年齡20～58歲，平均年齡(38.7±6.9)歲；病程4～31個月，平均病程(14.36±5.81)個月；主觀嗓音心理聽覺評價(GRBAS)評定為1級27例，2級37例，3級9例，而觀察組男性35例，女性40例；年齡22～57歲，平均年齡(37.7±6.9)歲；病程3～30個月，平均病程(15.25±4.16)個月；GRBAS評定為1級25例，2級38例，3級12例，2組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(聲帶息肉) 符合第3版《耳鼻咽喉科診斷學》[7]，包括①具有過度用嗓或用嗓方式不當史；②表現出持續性聲音嘶啞，聲帶息肉活動大時可出現雙音現象；③經電子喉鏡檢查發現息肉單側或雙側于自聲帶膜部中央，而且靠近前連合與聲門下部位出現，可單發或多發；④息肉大小不超過1 cm，伴隨呼吸上下擺動，隨其增大可阻塞聲門，造成短暫呼吸困難；⑤活檢確診，息肉外觀多為灰白或淺紅。

1.2.2 中醫(慢喉喑) 符合《中醫病證診斷療效標準》[8]，包括①主要表現出持續性聲音嘶啞、喉部干燥，并伴有咳嗽、咳痰等癥狀；②慢性病程長，嚴重程度可有所緩解；③用嗓較多而聲門失養之人易患，起初多因急性反復發作而轉換成長期；④喉部黏膜可見充血、腫脹等。

1.2.3 中醫(血瘀痰凝證) 符合《中醫耳鼻咽喉口腔學》[9]，包括①長期聲嘶，喉部不適并伴有痰黏著感，因體力活動、受涼等癥狀加重，胸悶不舒；②舌質暗紅有瘀點，苔薄白脈滑數；③喉部檢查可見黏膜、聲帶等充血肥厚。

1.3 納入標準 ①符合“1.2”項下診斷標準，單側發病；②行支撐喉鏡手術，術后生命體征穩定；③年齡18～65歲；④患者了解本研究內容，簽署知情同意書。

1.4 排除標準 ①對中醫治療依從性差；②合并喉炎、聲帶麻痹、喉腫瘤等其他后續疾病；③術后出現頸椎損傷、舌體損傷等嚴重并發癥；④對研究藥物存在過敏反應。

1.5 治療手段

1.5.1 對照組 術后1～3 d靜脈滴注頭孢呋辛鈉(塞浦路斯麥道甘美大藥廠，批準文號H20030366，0.75 g)1.5 g，溶于50 mL注射用水中，每天3次，每次20～30 min；術后1～7 d霧化吸入用布地奈德混懸液[阿斯利康藥業(中國)有限公司，批準文號H20140475，1 mg∶2 mL×5支]，起始劑量為每次1～2 mg，混合0.9%生理鹽水10 mL，于患者床頭氧氣霧化器內搖勻，氧氣體積流量為6 L/min，維持劑量根據病情恢復給予個體化加減，每次0.5～1.0 mg，每天2次。術后8～14 d不予以藥物治療，以康復訓練為主，包括聲帶放松、呼吸訓練、暖聲運動等，每次30 min，每天1次。連續治療14 d。

1.5.2 觀察組 在對照組基礎上口服清金化痰湯加減治療，組方藥材桔梗、浙貝母、茯苓、丹參各20 g，桑白皮、桑葉、黃芩、瓜蔞仁、制半夏、知母、陳皮各10 g，枳實、甘草各6 g，水煎取汁，早晚各服用1次，每次200 mL，聲帶息肉暗紅明顯者，加三棱、莪術各10 g；喉部痰黏著感嚴重者，加麥冬20 g；聲帶息肉水腫者，加澤瀉10 g；食欲不佳者，加白術20 g。連續治療14 d。

1.6 指標檢測

1.6.1 臨床癥狀體征 參考《中藥新藥臨床研究指導原則(第三輯)》[10]中慢喉喑相關標準，選擇聲音嘶啞、咽部異物感、咽干咯痰、咽喉疼痛、咳嗽作為臨床癥狀指標，聲帶顏色、邊緣、閉合差作為臨床體征指標，無、輕度、中度、重度分別計0、2、4、6分。

1.6.2 嗓音聲學指數 治療前及治療2周后采用實時言語測量儀(上海涵飛醫療器械有限公司，型號Dr.Speech-3)進行嗓音質量分析，測試前對患者進行發音訓練，于安靜的檢查室內囑咐患者采取坐立位，正對麥克風15 cm，正常發聲(a：)持續3 s，測試3次，取信號最穩定的1次，記錄相應參數，并經A/D轉換，計算基頻微擾(Jitter)、振幅微擾(Shimmer)、諧噪比(HNR)、聲門噪聲能量(NNE)值、最長聲時[MPT，患者深呼吸后發(a：)音可堅持的最長時間]，中途休息，記錄3次測試秒數，取最大值。其中，Jitter正常范圍<0.5%；Shimmer正常范圍<-3.0%；HNR于病態時顯著降低，男性正常范圍為8.3～17.0 dB，女性為7.0～14.6 dB；NNE正常范圍<-10 dB；MPT男性正常范圍為25～35 s，女性正常范圍15～25 s，<10 s為病理性異常標準。

1.6.3 VHI量表評分 治療前及治療2周后采用嗓音障礙指數量表(VHI)[11]評估嗓音障礙嚴重程度，測試前由專業人士對患者進行培訓，直至他們對量表內容形成清晰認知。該量表包括生理、功能、情感3個維度，共30個條目，均按照0～4分評分，總分0～120分，得分越高，自身嗓音障礙越嚴重。

1.6.4 不良反應發生率 記錄治療過程中出現的惡心、乏力等不良反應，計算其發生率。

1.7 療效評價 參考《中醫耳鼻喉病證診斷療效標準》[12]中“慢喉喑”篇章標準，(1)治愈，發音恢復至病前狀態，喉部檢查無異常；(2)好轉，聲音嘶啞、咽干灼熱等臨床癥狀體征有所改善，發音接近正常或稍有偏低，喉部檢查可見聲帶淺紅(黃)，可見輕度水腫，聲帶息肉縮小；(3)未愈，癥狀體征無改善，喉部檢查無變化。總有效率=[(治愈例數+好轉例數)/總例數]×100%。

2 結果

2.1 臨床療效 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 2組臨床療效比較[例(%)]

2.2 臨床癥狀體征評分 治療后，2組臨床癥狀體征評分降低(P<0.05)，以觀察組聲音嘶啞、咽部異物感、臨床體征評分更明顯(P<0.05)，見表2。

表2 2組臨床癥狀體征評分比較(分，

2.3 嗓音聲學指數 治療后，2組Jitter、Shimmer、NNE降低(P<0.05)，HNR、MPT升高(P<0.05)，以觀察組Jitter、MPT、NNE更明顯(P<0.05)，見表3。

表3 2組嗓音聲學指數比較

2.4 VHI量表評分 治療后，2組VHI量表評分降低(P<0.05)，以觀察組功能評分、VHI量表總分更明顯(P<0.05)，見表4。

表4 2組VHI量表評分比較(分，

2.5 不良反應發生率 治療期間，觀察組出現1例乏力，不良反應發生率為1.33%；對照組出現2例惡心、1例乏力，不良反應發生率為4.11%，組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

3 討論

中醫認為，喉喑發病具有緩急之分，慢性發作者病程長，大多以氣血虧虛、痰瘀凝滯等所致[13]。聲帶息肉在中醫屬于“慢喉喑”范疇，發病時間長，表現出持續性聲音嘶啞癥狀[14]，其證型以陰虛肺燥證、肺脾氣虛證、血瘀痰凝證為主[15]，患者機體內血流狀態明顯改變，以血瘀痰凝為發病機制[16]；王彩瑩等[17]認為，聲帶小結及聲帶息肉與痰瘀互結關系密切。

本研究發現，觀察組總有效率高達90.24%，提示中西醫結合有利于患者早日康復，并且聲音嘶啞、咽部異物感等主要臨床癥狀評分及喉部體征評分變化更明顯，同樣證實了這一點。清金化痰湯中桔梗歸肺經，宣肺利咽，祛痰排膿；浙貝母清熱化痰，降氣止咳，散結消腫；茯苓性滲濕利水，寧心安神；丹參活血調經，祛瘀止痛，涼血消癰；桑白皮利水退腫，下氣降逆，瀉肺平喘；桑葉疏散風熱，清肺潤燥，清肝明目；黃芩清熱燥濕，上行瀉肺火，下降瀉膀胱火；瓜蔞仁潤肺燥，降火，滌痰結；制半夏燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結；知母清熱瀉火，生津潤燥；陳皮味苦性溫，理氣健脾，燥濕化痰；枳實行氣散痞；甘草祛痰止咳，調理諸藥，全方以清熱利咽、止咳祛痰為主，兼以活血化瘀、理氣寬中，合用扶正祛邪，使疾病得愈。另外，本研究還根據患者實際癥狀體征給予加減，達到了個體化治療目標，從而提高了療效。

聲帶息肉術后常規抗生素及霧化吸入治療可在一定程度上降低炎癥反應，促進康復[18]，但布地奈德霧化吸入價格昂貴，安全性不明確，不利于推廣[19]。本研究發現，觀察組治療后Jitter、MPT、NNE指數及VHI量表中功能維度評分與總分改善程度較對照組更明顯，這是因為桔梗成分中三萜皂苷、多糖、黃酮等具有祛痰、抗炎、調節免疫、鎮痛等作用；動物實驗表明，浙貝母具有鎮咳祛痰作用，還顯示出較強的抗炎效果，可調節血流狀態，有利于活血化瘀；茯苓中多糖、三萜類可抗炎，并能提高免疫功能；丹參具有抗脂蛋白氧化的效果，可有效調節血流變化，而且抗炎作用理想。本研究選擇清金化痰湯加減進行輔助治療，可發揮方中上述藥材抗炎、鎮痛、祛痰、調理血氣等作用，綜合促進患者嗓音功能提高。

綜上所述，清金化痰湯加減聯合常規治療對聲帶息肉術后聲音嘶啞患者療效確切，安全性高。但本研究存在時間、樣本地區限制，而且因手術的特殊性導致術后觀察時間較短，部分指標未發現明顯差異，后期有待進一步考察。