腕踝針對分娩鎮痛效果及減少并發癥的影響

河北中醫學院第一附屬醫院

薛 青 張雪姣 劉 霞△ 王曉輝△(石家莊 050011)

提要 目的：研究腕踝針聯合椎管內麻醉對分娩鎮痛及其并發癥效果的影響。方法：將60例足月單胎初產婦按照隨機數字表法選取30例為試驗組，30例為對照組。試驗組2例因胎心異常、產婦難以忍受疼痛轉剖宮產，對照組2例因持續性枕后位、胎頭下降異常行剖宮產，故納入試驗共56例。根據不同操作將其分為腕踝針聯合椎管內麻醉組(試驗組)和椎管內麻醉組(對照組)。分別于鎮痛前即刻(即宮口開3指)、鎮痛后1 h、第1產程末、第2產程結束時對2組產婦進行數字分級評分法(NRS)評估,并比較2組的產程時間、產后出血量、產后尿潴留率及新生兒窒息率。結果：2組均無新生兒窒息的發生(P>0.05)。試驗組在干預后1 h、第1產程末時NRS低于對照組( P<0.05)。試驗組第1產程時長短于對照組，差異有顯著性(P<0.05)；第2產程、第3產程時長試驗組與對照組無差異(P>0.05)；試驗組產后尿潴留率和產后出血量均低于對照組 (P<0.05)，差異有顯著性。結論：腕踝針聯合椎管內麻醉對分娩鎮痛的效果更佳，能減輕分娩痛、縮短產程，并在減少產后并發癥的發生方面也有積極作用。

分娩痛是一種正常的生理性疼痛，但因其疼痛程度強、持續時間長，越來越成為眾多產婦選擇剖宮產的原因。減輕產婦分娩痛、縮短產程亦成為現代醫學追求的目標之一。麻醉方面，椎管內麻醉一定程度上減輕了產婦的疼痛，在較短時間內對產婦進行麻醉，它能夠快速起到神經阻滯的效果，減輕產婦痛感的同時，安撫其緊張的情緒，幫助產婦順利分娩。但椎管內麻醉也存在一些并發癥，如鎮痛不全、宮縮乏力、產程延長、尿潴留等。腕踝針作為一種新式的淺刺針法，是由張心曙教授在傳統中醫理論指導下，結合臨床實際，總結出的一套新的治療方法[1]，具有操作簡單、價格低廉、基本無毒副作用等優點。筆者采用腕踝針聯合椎管內麻醉，以期達到優勢互補的目標，應用現代醫學技術的同時，充分發揮中醫特色治療的作用，推廣腕踝針在臨床分娩鎮痛中的應用。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選取2019年1月至2020年12月于河北省中醫院產科分娩的產婦共60例為研究對象。遵循重復、隨機、對照、均衡的原則將其分為試驗組和對照組。試驗組年齡23～34歲，平均年齡(28.88 ±3.84)歲;孕周37～41周+6 d，平均孕周(39.00±2.84)周;對照組年齡20～35歲，平均年齡(28.53±4.25)歲;孕周37～41周+6 d，平均孕周(38.62±3.21)周。2組產婦基礎資料差異無顯著性(P>0.05),具有可比性。本研究中一共參加60例，實際完成56例(試驗組2例因胎心異常、產婦難以忍受疼痛轉剖宮產，對照組2例因持續性枕后位、胎頭下降異常行剖宮產)。本研究已通過醫院倫理委員會批準，對統計人員實施盲法。

1.2 診斷標準 結合9版婦產科學對臨產的描述：宮縮規律且逐漸增強，每次宮縮持續時間至少30 s，間歇5～6 min同時有宮頸管的持續消失、宮口的擴張、胎先露部的不斷下降。

1.3 納入標準 (1)妊娠時間：37～41周+6 d；(2)年齡：20～35歲之間；(3)胎次：第1次妊娠分娩；(4)胎位：單胎頭位；(5)臨產前生命體征正常；(6)定期接受產檢,臨床資料完整者；(7)簽署知情同意書,自愿參加本項研究者。

1.4 排除標準 (1)不符合上述納入標準；(2)合并產科并發癥(妊高癥、糖尿病、肥胖、前置胎盤、瘢痕子宮、嚴重低血容量等)、肝腎功能不全、心肺功能障礙、心腦血管疾病、凝血功能障礙或惡性腫瘤者；(3)合并精神疾病、聽力障礙、語言障礙或意識不清者;(4)對膠布過敏。

1.5 剔除和脫落病例標準 (1)未按規定治療，無法判斷療效者；(2)治療過程中患者不配合治療者，或針刺穴位過程中出現不適者；(3)治療中發生其他意外情況而不能陰道試產轉剖宮產者。

2 方法

2.1 治療方法

2.1.1 試驗組：觀察產婦宮口開3指時，(1)予患者椎管內麻醉，取腰椎(L2～3)間隙行穿刺，回抽無回血即插入導管并固定，予2%利多卡因約3 mL進行麻醉，觀察無異常后將導管與止痛泵連接，泵內藥物為1%進口羅哌卡因以及舒芬太尼50 μg。宮口開全時停止給藥。(2)麻醉成功后予腕踝針治療，結合腕踝針的分區特點及作用，患者取仰臥位,取穴為雙側踝部1區、2區,并對進針部位進行常規消毒,選用華佗牌0.25 mm×25 mm毫針,針與皮膚呈30°角,斜刺進皮下淺層后平行進針約20 mm,以患者伸曲及旋轉足部針刺部位無不適感為宜。留針至第3產程結束,原則上不超過 24 h。

2.1.2 對照組：宮口開全3 cm時，予患者椎管內麻醉，具體操作如上。

2組產婦產程中均由助產士指導行拉瑪澤呼吸及分娩常規護理。

2.2 觀察指標

2.2.1 數字分級評分法(NRS)評估：其方法是用0～10代表不同程度的疼痛，0為無痛，10為劇痛，詢問患者疼痛程度，或讓患者圈出一個最能代表自身疼痛程度的數字。疼痛程度分級標準分為4個等級，分別為0為無痛；1～3為輕度疼痛，睡眠不受影響;4～6為中度疼痛，睡眠受影響;7～9為重度疼痛，嚴重影響睡眠。采用 NRS 評價患者在鎮痛即刻(即宮口開3指)、鎮痛后1 h、第1產程末、第2產程結束時疼痛情況。

2.2.2 產程時長：第1、2、3產程。

2.2.3 產后評價比較：新生兒窒息率、產后出血量、產后尿潴留率。

3 治療結果

3.1 2組各時點NRS評分比較 2組在干預后1 h、第1產程末時疼痛評分比較差異有顯著性(P<0.05)。試驗組產婦在干預前即刻(即宮口開3指)、第2產程末評分與對照組比較差異無顯著性(P>0.05)。詳見表1。

表12組各時點NRS評分 (分,

3.2 2組產婦產程時間比較 試驗組第1產程時長較對照組縮短(P<0.05)。第2、3產程試驗組與對照組比較差異無顯著性(P>0.05)，詳見表2。

表2 2組產婦產程時間比較

3.3 產后評價比較 試驗組產婦產后尿潴留率、產后出血量與對照組產婦比較均低，差異有顯著性(P<0.05)。2組均無新生兒窒息的發生，無顯著差異(P>0.05)。詳見表3。

表3產后指標情況比較

4 討論

產程中的疼痛不僅對產婦身體造成一定程度的折磨，對產婦自身陰道分娩的自信也造成了一定影響，這也是目前剖宮產率居高不下的重要原因。因此尋求一種安全而有效的鎮痛方案是筆者一直努力的方向。當下椎管內麻醉以其起效快、痛苦少為大多數產婦所了解。但其鎮痛不全、尿潴留、胎心過緩、產婦皮膚瘙癢[2]等不良反應也應為我們所重視。非藥物鎮痛有著獨特的優勢，藥物鎮痛與非藥物鎮痛的結合將減少麻醉藥物的使用，從而減少不良反應的發生。針麻鎮痛作為中醫特色，其有效性及科學性已被全球廣泛認可[3]。國內外的研究表明，皮下淺刺的腕踝針作為針刺的一種特殊形式，可將其作為多模式鎮痛的方法之一[4-5]。

腕踝針療法是張心曙教授在多年臨床經驗的基礎上，結合三陰三陽學說，并對傳統針刺理論有所創新發展而來[6-8]。與針刺的經絡理論相似，腕踝針也有著自己的分區，它將身體分6個縱區，同時以人體橫膈將人體分為上下兩部一共12區。腕踝針的12分區對應于十二皮部[9]，本研究中取部位為雙踝1、2區，主要刺激皮下淺層區，這也與解剖中皮下淺表為多種神經的感受器有關。中醫學認為 “不通則痛”，產程中的疼痛與生產時的氣血瘀滯有關?！鹅`樞·刺節真邪》記載：“用針之類,在于調氣……以通營衛,各行其道”。衛氣為行于脈外之氣。張春鵬等[10]則認為腕踝針的鎮痛作用與激發了體內的衛氣有關。激發的衛氣可疏通經絡，使“通則不痛”[11]。繆縉、陳世云等[12-13]發現使用腕踝針療法分娩鎮痛療效顯著，并可維持整個產程。這可能與腕踝針增加了鎮痛神經遞質(如一氧化氮)的傳遞，并抑制參與痛覺產生的前列腺素的釋放有關，劉衛星等[14]的動物實驗驗證了這一理論。另外腕踝針可促進內源性鎮痛物質如內啡肽[15-17]及腦內5-羥色胺的釋放[18]。最后，腕踝針可調節各種激素水平的分泌，使激素水平達到最優化，從而促進分娩，幫助產婦適應母親這個角色[19]。

本研究中筆者采用腕踝針聯合椎管內麻醉鎮痛，結果顯示，2組在干預后1 h、第1產程末NRS有明顯差異，說明腕踝針止痛效果明顯，一方面可能與腕踝針激發了產婦體內內源性痛覺調制系統有關，另外也與腕踝針改變了皮下的機械波與化學波的獨立狀態，并在病灶局部產生震蕩，使離子通道發生變化，改善其缺血情況，從而達到鎮痛的效果有關[20-24]。研究中試驗組第1產程較對照組短，說明腕踝針在縮短產程方面也有作用。這可能與腕踝針促進了內源性催產素的釋放有關。產婦的內源性催產素可以促進子宮收縮，幫助娩出胎兒。這可讓產婦得到充分的休息，有利于產程的進展。試驗組產后出血量及產后尿潴留率低于對照組，這可能與腕踝針促進了子宮的協調性，并舒緩了產婦的焦慮情緒有關。本研究2組新生兒窒息率無明顯差異，說明腕踝針不會增加胎兒窘迫的發生。

綜上所述，腕踝針鎮痛效果明顯，可與椎管內麻醉協同發揮作用，有益于母嬰健康，值得產科臨床借鑒。