基于紅外線熱成像探討精灸治療膝骨關節炎的臨床觀察

羅艷文

廣東省云浮市中醫院 廣東藥科大學附屬第二醫院針灸推拿科，廣東云浮527300

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）是以中老年人為高發群體，流行病學報道KOA全世界患病率為3.8%，在我國患病率為18.0%，而女性患病率高于男性，農村患病率高于城鎮，癥狀性KOA是增加全因死亡率的高危因素[1-2]。近年來，現代醫學治療KOA有非手術、手術治療兩大類，但多數療法的治療滿意度均較低，所以，找到安全有效的治療KOA的方案對臨床具有重要意義[3]。中醫治療KOA具有獨特的優勢，艾灸療法是世界補充醫學和替代醫學的關鍵構成技術之一，在KOA治療中應用廣泛，療效已獲得臨床驗證，但因用量及艾灸程度并未有統一的規范標準，所以在此基礎上衍生出了精灸療法，是一種以“選穴精簡、艾柱精小、壯數精少、手法精巧”為特征的艾灸治療技術，但評價療效結果時易受到患者及評價者主觀意識的影響，增加誤差[4]。紅外線熱成像是現代影像學中的一個分支，可動態監測機體熱場改變，反映經絡氣血運行的盛衰，在中醫診治中應用廣泛，彌補了大量疾病在診療階段存在的影像學檢測的缺陷及不足，且有相關研究報道了該技術應用于KOA的中醫辨證分型[5]。因此本文就紅外熱成像儀在精灸療法治療KOA療效評價中的應用價值進行探討，以期為精灸療法治療KOA提供循證學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月至2021年2月在云浮市中醫院針灸推拿科就診的膝骨關節炎患者90例作為研究對象，使用隨機數字表法分為治療組與對照組，每組各45例。納入標準：①符合中華醫學會風濕病學分會制訂的《骨關節炎診斷及治療指南》[6]中KOA診斷標準；②發病部位為單側膝關節；③Kellgren-Lawrence（K-L）分級Ⅲ級以下[7]；④年齡50～65歲；⑤患者知情同意，并簽署知情同意書。排除標準：①因韌帶、半月板損傷、感染性關節炎、風濕性關節炎、痛風性關節炎等其他疾病所致的膝關節疼痛；②合并膝部骨折、膝關節結核、膝關節腫脹等；③合并嚴重內科疾病者，如血液循環系統、內分泌系統、消化系統等疾病；④有明確手術指征者；⑤既往14 d內進行相關治療史者；⑥合并精神類疾病者，如抑郁癥。剔除標準：①不能堅持治療者；②試驗過程中出現過敏反應、嚴重不良反應，應中止試驗，改為積極治療；③未嚴格按照方案進行治療者；④自行退出試驗或隨訪丟失者。對照組中男20例，女25例，平均（60.50±5.50）歲；治療組中男19例，女26例，平均（61.00±6.00）歲。兩組一般資料相比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經患者及家屬知情同意，且經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法

對照組予常規藥物治療，口服雙氯芬酸鈉腸溶片（廣東華南藥業集團有限公司，國藥準字H44024989，規格：25 mg），50 mg/次，2 次 /d。

治療組在對照組處理基礎上加用精灸治療。選取患側陽陵泉、陰陵泉、血海、梁丘、犢鼻、內膝眼，選穴定位后以棉簽蘸取適量萬花油（廣東白云山敬修堂藥業股份有限公司，國藥準字Z44020998，規格：25 ml）輕點標記穴位，將艾絨（河南帝艾堂艾絨制品有限公司）做成底部直徑2 mm，高5 mm的細圓錐形緊實艾灸炷，上小下大，上尖下平，易于安放，置于穴位上點燃，當艾炷燃燒至患者訴有明顯灼痛感時以手指壓滅。每個穴位共灸兩壯，施灸處皮膚以輕微發泡為度。每天1次，每周治療3次，兩次治療時間間隔48 h，兩組療程均為3周。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組治療療效及治療前后疼痛、西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎調查量表（Western Ontario McMaster Universities osteoarthritis index，WOMAC）評分、五次坐立測試時間（five times sit to stand test，FTSST）及紅外熱像圖變化。

①治療效果：療效評價參考《骨關節炎診治指南》[8]有關內容進行評價。基本治愈：膝關節恢復正常、生活質量良好；顯著進步：膝關節基本恢復正常、生活質量明顯改善；進步：膝關節疼痛、活動功能有所改善；無效：經治療后臨床癥狀無改善。總有效率=（基本治愈+顯著進步+進步）例數/總例數×100%。②疼痛：在治療前后采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評價[9]，0～10分，分值越高表示疼痛越強。③WOMAC評分[10]：在治療前后采用該量表評估患者膝關節功能及結構，該量表中包含疼痛、僵硬、關節功能三個方面，總積分0～96分，總積分越高則表示病情越重。④FTSST時間[11]：分別在治療前后進行五次坐立試驗，需在安靜環境下完成，囑受試者坐在高43 cm無扶手的椅子上，雙腳著地，背部不貼靠椅背，雙手環抱于胸前，受試者聽到“開始”指令后，以最快的速度完成5次起立和坐下動作。記錄完成5次坐-立動作所需時間，以秒為單位。測試3次，間隔休息1 min，記錄3次測試結果的平均值。⑤紅外熱像圖：在治療前后行紅外熱成像檢查（杭州新瀚光電科技有限公司，型號：TMT-9000醫用紅外熱像儀），空間分辨率為1 mrad，檢測時最低溫度為10℃，最高溫度為40℃，最小解析溫差為0.01℃，檢測環境應當為無光照、無空氣對流、溫度25℃、濕度40%～60%的屏蔽室中，在儀器下完全暴露膝關節前側，與儀器孔外攝像機鏡頭保持2.5 m距離，靜坐5～10 min后收集患者紅外熱成像圖，并存儲、編輯所采集到的圖像，采用計算機軟件對膝關節前側部位溫度進行測量，在檢查前的12 h需做好禁止煙酒和藥物攝入、保證充足睡眠等準備工作。

1.4 統計學方法

運用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，建立數據庫，計量資料以（）表示，滿足正態性及方差齊性者兩兩之間比較用t檢驗，組內前后比較用配對t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，統計學檢驗采用雙側檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

治療組治療總有效率高于對照組（93.33%vs.73.33%），差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療效果比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后VAS評分、WOMAC總積分、FTSST時間及膝關節前側溫度比較

兩組治療前VAS評分、WOMAC總積分、FTSST時間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；治療后兩組VAS評分、WOMAC總積分、FTSST時間均低于治療前，膝關節前側溫度高于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；治療后治療組VAS評分、WOMAC總積分、FTSST時間低于對照組，而膝關節前側溫度高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表 2。

表2 兩組治療前后VAS評分、WOMAC總積分、FTSST時間及膝關節前側溫度比較（）

表2 兩組治療前后VAS評分、WOMAC總積分、FTSST時間及膝關節前側溫度比較（）

組別 n 時間 VAS評分（分） WOMAC總積分（分） FTSST（s） 膝關節前側溫度（℃）對照組 45 治療前 7.54±1.14 89.41±7.42 36.18±3.74 28.41±0.74治療后 4.87±0.91 65.71±6.28 33.74±2.91 29.38±0.86治療組 45 治療前 7.39±1.12 90.13±7.37 36.09±3.70 28.25±0.80治療后 2.17±0.87 34.64±6.19 22.13±2.83 32.74±0.91 t對照組組內值 12.279 16.355 3.454 5.735 P對照組組內值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t治療組組內值 24.691 38.676 20.089 24.859 P治療組組內值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 t治療前組間值 0.630 0.462 0.115 0.985 P治療前組間值 0.531 0.645 0.909 0.327 t治療后組間值 14.387 23.637 19.187 17.841 P治療后組間值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

在祖國醫學中，KOA歸屬“骨痹”“傷筋”等范疇。《素問·長刺節論》記載：“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”[12]。《張氏醫通·諸痛門》曰：“膝者筋之府，無有不同肝腎虛者，虛者風寒濕氣襲之”[13]。說明其發病或因肝腎虧虛，筋脈失養，“不榮則痛”；或因外感風寒濕邪，阻滯經脈，“不通則痛”。因此，其治療當以補益肝腎、溫經散寒、通絡止痛為治則。

祖國醫學歷史悠久，中醫外治法應用已久，如封包、塌漬、熏蒸、艾灸等。目前艾灸治療KOA的療效已有大量研究證實，但由于艾灸量及程度尚未規范化及量化，所以深入挖掘中醫理論精髓，從而提出了精灸[14]。這是在艾灸治療的基礎上衍生而來，該方法注重“艾柱小、壯數少”的原則，按照不同疾病的治療原則，控制灸量及程度，型小的艾柱因與皮膚接觸面小，而燃燒期間對皮膚造成的灼痛輕微，患者可耐受程度高且穿透性更佳，耗材少、用量易控制，目前在痛癥、失眠、抑郁等疾病中取得了較好的療效成果。本研究中以精灸為主，結果發現治療組治療總有效率高于對照組，提示精灸療法有較好的臨床療效。推測其機制可能與精灸作用的穴位配伍相關，本研究選取的陽陵泉可滋陰補腎、舒筋利關節；陰陵泉可疏通局部經氣、通絡止痛；血海可健脾益氣化濕；梁丘可通經利節；犢鼻可通經活絡、疏風散寒、理氣消腫止痛；內膝眼可直至病所，消除病痛。精灸諸穴符合補益肝腎、溫經散寒、通絡止痛的治則。本研究選穴配伍所達到的臨床療效與劉慶軍[15]報道采用溫針灸改善膝骨關節炎疼痛、關節功能等作用的結果相符。

疼痛VAS評分、WOMAC總積分及FTSST時間是臨床常用于評定KOA癥狀變化的臨床指標，但在評估過程中易受主觀因素影響結。紅外熱成像儀是現代功能影像學衍生出的一種檢測方法，依托于相關區域溫度的狀態和變化展開對比，可進一步診斷疾病及評價治療效果，該技術具有無創性、無輻射性等優勢，檢查過程中不受主觀因素干擾，結果具有客觀性。本研究中，治療組VAS評分、WOMAC總積分、FTSST時間低于對照組，而膝關節前側溫度高于對照組，這提示紅外熱像圖可體現膝關節局部溫度改變情況，表明患者臨床癥狀體征得以改善。這與既往麥珂等[16]研究報道紅外熱像圖可判斷骨關節炎療效的結論相符。

綜上所述，紅外熱成像儀在KOA患者精灸治療前后可明確檢測到膝關節溫度改變，可進一步體現精灸療法的臨床療效，值得臨床推廣，但本研究時間較短，樣本量偏少，今后可聯合多家醫院展開多中心研究，采用遠期隨訪來進一步驗證。