脫花煎聯(lián)合利凡諾對(duì)孕中期孕婦進(jìn)行引產(chǎn)的效果研究

施后淵，張露莎，汪 靜

（西南醫(yī)科大學(xué)附屬中醫(yī)醫(yī)院，四川 瀘州 646000）

引產(chǎn)是指妊娠12 周后，因母體或胎兒方面的原因必須用人工方法誘發(fā)子宮收縮而結(jié)束妊娠的一種手段。根據(jù)引產(chǎn)時(shí)孕婦的孕周，可將引產(chǎn)分為孕中期（孕14～28 周）引產(chǎn)和孕晚期（孕28 周后）引產(chǎn)。利凡諾（依沙吖啶）羊膜腔內(nèi)注射引產(chǎn)法是目前臨床上對(duì)孕中期孕婦進(jìn)行引產(chǎn)最常用的一種方法，其引產(chǎn)的成功率可高達(dá)97.3%[1]。但采用此方法進(jìn)行引產(chǎn)易導(dǎo)致孕婦出現(xiàn)產(chǎn)后出血、胎盤胎膜殘留等情況，部分孕婦甚至需要反復(fù)接受清宮術(shù)，可增加其貧血、宮腔感染等并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。如何提高孕中期孕婦引產(chǎn)的成功率、降低其不良反應(yīng)及并發(fā)癥的發(fā)生率是目前產(chǎn)科醫(yī)生關(guān)注的焦點(diǎn)。本文主要是探討用脫花煎聯(lián)合利凡諾對(duì)孕中期孕婦進(jìn)行引產(chǎn)的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核、批準(zhǔn)，選取2018 年9 月至2019 年11 月期間在我院進(jìn)行引產(chǎn)的60 例孕中期（孕14～26 周）孕婦作為研究對(duì)象。其納入標(biāo)準(zhǔn)是：符合宮內(nèi)妊娠的診斷標(biāo)準(zhǔn)，所孕胎兒為單活胎[4]；孕周為14～26 周；既往月經(jīng)規(guī)律，無剖宮產(chǎn)手術(shù)史；因母體或胎兒的情況不適合繼續(xù)妊娠或由于其他原因自愿終止妊娠；具有進(jìn)行藥物引產(chǎn)的指征；臨床資料完整；進(jìn)行體格檢查無異常，進(jìn)行血常規(guī)檢查、白帶常規(guī)檢查、凝血功能檢查、肝腎功能檢查、心電圖檢查、感染性標(biāo)志物檢查的結(jié)果均正常；知曉本研究內(nèi)容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標(biāo)準(zhǔn)是：進(jìn)行彩超檢查顯示存在子宮畸形、前置胎盤或胎盤植入；合并有心、肝、腎等器官疾病、造血系統(tǒng)疾病或精神疾病；對(duì)治療的依從性差；中途退出本研究或無法配合本研究；難以判斷療效或治療的安全性；因資料不全等原因?qū)е码S訪脫落。隨機(jī)將其分為治療組與對(duì)照組，每組各有30 例孕婦。治療組孕婦的平均年齡為（28.17±6.81）歲，妊娠前的平均月經(jīng)周期為（25.98±4.56）d，平均孕次為（2.58±1.59）次，平均產(chǎn)次為（0.83±0.95）次，平均孕周為（20.64±3.02）周。對(duì)照組孕婦的平均年齡為（26.57±5.57）歲，妊娠前的平均月經(jīng)周期為（26.07±3.02）d，平均孕次為（2.91±1.58）次，平均產(chǎn)次為（1.03±0.85）次，平均孕周為（19.03±3.7）周。兩組孕婦的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。詳見表1。

表1 兩組孕婦一般資料的比較

1.2 方法

用利凡諾對(duì)對(duì)照組孕婦進(jìn)行引產(chǎn)。參照第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中的相關(guān)規(guī)定向孕婦的羊膜腔注射利凡諾，注藥方法是：指導(dǎo)其排空膀胱后取仰臥位，在彩超的引導(dǎo)下于腹正中線旁開2 cm 臍恥之間囊性感明顯處進(jìn)行穿刺，用7號(hào)腰穿針垂直刺入腹壁及羊膜腔。刺入羊膜腔后繼續(xù)進(jìn)針0.5～1 cm，拔出針芯，回抽見羊水及云霧狀物質(zhì)后向羊膜腔推注100 mg的利凡諾。用脫花煎聯(lián)合利凡諾對(duì)治療組孕婦進(jìn)行引產(chǎn)。利凡諾的用法同上。脫花煎的組方是：當(dāng)歸15 g、肉桂6 g、川芎15 g、牛膝12 g、車前子12 g、紅花12 g。由深圳華潤三九醫(yī)藥貿(mào)易有限公司將上述中藥材制成免煎顆粒，讓孕婦每天服300～450 mL（用溫水沖服），分3 次服用，共服用3 劑。在兩組孕婦服藥后密切觀察其宮縮的情況、孕囊排出的情況及陰道的出血量，待其將孕囊娩出后為其肌內(nèi)注射10 U的縮宮素，以促進(jìn)其宮縮。根據(jù)孕婦陰道出血的情況及胎盤、胎膜娩出的情況決定是否對(duì)其進(jìn)行清宮術(shù)，并酌情為其預(yù)防性使用抗菌藥物。在引產(chǎn)的過程中若孕婦發(fā)生宮縮過頻，應(yīng)為其肌內(nèi)注射100 mg的鹽酸哌替啶，或?yàn)槠鋺?yīng)用宮縮抑制劑。若孕婦出現(xiàn)惡心、嘔吐等情況，需對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥處理。

1.3 觀察指標(biāo)

比較兩組孕婦引產(chǎn)的效果。參考第九版《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]及《臨床診療指南與技術(shù)操作規(guī)范：計(jì)劃生育分冊(cè)（2017 修訂版）》[6]將孕婦引產(chǎn)的效果分為完全流產(chǎn)、胎盤部分殘留、胎盤滯留和引產(chǎn)失敗。完全流產(chǎn)：胎兒及胎盤、胎膜娩出完整，2 d 后進(jìn)行B 超復(fù)查顯示子宮復(fù)舊良好，未見宮腔內(nèi)有胎盤組織殘留。胎盤部分殘留：胎兒娩出后部分胎盤或胎膜殘留于宮腔內(nèi)，或進(jìn)行B 超復(fù)查顯示宮腔內(nèi)有胎盤組織殘留。胎盤滯留：胎兒娩出后胎盤滯留于宮腔內(nèi)，在胎兒娩出30 min后胎盤仍未排出。引產(chǎn)失敗：用藥超過72 h 孕婦未出現(xiàn)規(guī)律宮縮，未將胎兒娩出。引產(chǎn)的有效率=（完全流產(chǎn)例數(shù)+胎盤部分殘留例數(shù)+胎盤滯留例數(shù)）/總例數(shù)×100%。完全流產(chǎn)率=完全流產(chǎn)例數(shù)/總例數(shù)×100%。比較兩組孕婦的清宮率、用藥至產(chǎn)程發(fā)動(dòng)的時(shí)間（指使用利凡諾至孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮的時(shí)間）、總產(chǎn)程（指孕婦出現(xiàn)規(guī)律宮縮至胎兒娩出的時(shí)間）、住院的時(shí)間、產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間、引產(chǎn)過程中最高的疼痛數(shù)字評(píng)分法（NRS）[7]評(píng)分及產(chǎn)后24 h 內(nèi)的出血量（采用稱重法計(jì)算產(chǎn)后24 h 內(nèi)的出血量）。NRS的分值為0～10分，孕婦的評(píng)分越高表示其引產(chǎn)過程中疼痛越強(qiáng)烈。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用Excel 2007 軟件采集本研究中的數(shù)據(jù)，用SPSS 23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用表示，組間比較用成組t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)；若檢驗(yàn)結(jié)果顯示最小期望值＞5，用Pearson χ2 檢驗(yàn)；若最小期望值為1～5,用連續(xù)校正檢驗(yàn)；若最小期望值＜1，用Fisher 精確檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比兩組孕婦引產(chǎn)的情況及清宮率

兩組孕婦引產(chǎn)的有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組孕婦的完全流產(chǎn)率高于對(duì)照組孕婦，其清宮率低于對(duì)照組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對(duì)比兩組孕婦引產(chǎn)的情況及清宮率

2.2 對(duì)比兩組孕婦用藥至產(chǎn)程發(fā)動(dòng)的時(shí)間、總產(chǎn)程、住院的時(shí)間及產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間

兩組孕婦住院的時(shí)間及產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組孕婦用藥至產(chǎn)程發(fā)動(dòng)的時(shí)間和總產(chǎn)程均短于對(duì)照組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 對(duì)比兩組孕婦用藥至產(chǎn)程發(fā)動(dòng)的時(shí)間、總產(chǎn)程、住院的時(shí)間及產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間（）

表3 對(duì)比兩組孕婦用藥至產(chǎn)程發(fā)動(dòng)的時(shí)間、總產(chǎn)程、住院的時(shí)間及產(chǎn)后月經(jīng)復(fù)潮的時(shí)間（）

2.3 對(duì)比兩組孕婦引產(chǎn)過程中最高的NRS 評(píng)分及產(chǎn)后24 h 內(nèi)的出血量

兩組孕婦引產(chǎn)過程中最高的NRS 評(píng)分相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療組孕婦產(chǎn)后24 h 內(nèi)的出血量少于對(duì)照組孕婦，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 對(duì)比兩組孕婦引產(chǎn)過程中最高的NRS 評(píng)分及產(chǎn)后24 h內(nèi)的出血量（）

表4 對(duì)比兩組孕婦引產(chǎn)過程中最高的NRS 評(píng)分及產(chǎn)后24 h內(nèi)的出血量（）

3 討論

近年來，因醫(yī)學(xué)原因或社會(huì)原因需要終止妊娠的孕婦數(shù)量明顯增加。在所有接受引產(chǎn)的孕婦中，孕中期孕婦占多數(shù)。現(xiàn)階段，臨床上主要是采用利凡諾對(duì)孕中期孕婦進(jìn)行引產(chǎn)。此藥經(jīng)羊膜腔給藥后可引起子宮內(nèi)蛻膜組織壞死，并產(chǎn)生內(nèi)源性前列腺素，引起子宮收縮，進(jìn)而可達(dá)到引產(chǎn)的目的[8]。孕中期孕婦具有孕激素水平高、對(duì)外源性縮宮素不敏感、子宮肌壁充血柔軟、胎盤面積大、胎盤小葉形成不完整、宮頸不成熟等特點(diǎn)，其在接受引產(chǎn)時(shí)不易完整地剝離胎盤，易出現(xiàn)胎盤胎膜殘留等情況。另外，利凡諾誘導(dǎo)的宮縮非自發(fā)性宮縮，無軟化宮頸的作用，且其本身對(duì)胎盤及蛻膜的損害較為明顯，因此易引起產(chǎn)后出血等并發(fā)癥[2，9]。有研究指出，存在胎盤粘連、雙胎或死胎、孕次≥3 次、既往有剖宮產(chǎn)手術(shù)史[10-11]、孕期陰道流血、合并有子宮內(nèi)膜炎、有多次人工流產(chǎn)史[2]等是導(dǎo)致孕中期孕婦引產(chǎn)失敗及發(fā)生產(chǎn)后出血、胎盤滯留、胎盤殘留的重要原因。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，對(duì)孕中期孕婦進(jìn)行引產(chǎn)使用的藥物會(huì)損傷其沖任二脈，使瘀血內(nèi)生，阻滯胞脈，故易導(dǎo)致引產(chǎn)失敗。脫花煎出自《景岳全書·婦人規(guī)》[12]，由當(dāng)歸、川芎、牛膝、紅花、車前子組成，具有理氣行血、祛瘀下胎的功效，可用于催生、治療胎死不下、流產(chǎn)不全等產(chǎn)科病癥[13-16]。方中的當(dāng)歸、川芎可活血，肉桂可溫通血脈，紅花可祛瘀，牛膝可引血下行，車前子可軟堅(jiān)滑利以下胎。諸藥合用，可使瘀血去而死胎下。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，脫花煎中的當(dāng)歸、川芎、紅花均能興奮大鼠的離體子宮平滑肌，增強(qiáng)子宮平滑肌的收縮力，促進(jìn)子宮收縮；牛膝具有抗早孕及興奮子宮的作用[17]。鞠紅梅[18]、趙志丹[19]研究指出，脫花煎具有促進(jìn)子宮收縮、減少胎盤組織殘留、縮短陰道流血的時(shí)間及減少陰道的流血量等作用。陳航嬌等[20]研究發(fā)現(xiàn)，用脫花煎聯(lián)合米非司酮對(duì)孕中期孕婦進(jìn)行引產(chǎn)可縮短其產(chǎn)程，減少其陰道出血量，預(yù)防其出現(xiàn)胎盤、胎膜殘留等情況。

本研究的結(jié)果證實(shí)，與單用利凡諾對(duì)孕中期孕婦進(jìn)行引產(chǎn)相比，用脫花煎聯(lián)合利凡諾對(duì)其進(jìn)行引產(chǎn)的效果更好，能提高其完全流產(chǎn)率，加速其產(chǎn)程發(fā)動(dòng)，縮短其總產(chǎn)程，降低其清宮率，減少其產(chǎn)后的出血量。