改良Boyd切口手術治療BadoⅡ型成人孟氏骨折的效果分析

孫 濤

（北大醫療潞安醫院骨科，山西 襄垣 046200）

臨床上將尺骨上1/3 骨折合并橈骨小頭脫位稱為孟氏骨折[1]。1814 年意大利外科醫生Monteggia 最早報道了此類型骨折，故將其稱為孟氏骨折。正常情況下，人體橈骨縱軸的延長線要通過肱骨小頭的中心。當發生孟氏骨折后，橈骨頭的指向會發生變化，從而可導致肘關節的屈伸度、旋轉度發生明顯改變，嚴重影響肘關節的功能。1967 年Bado 醫生對孟氏骨折進行了分型，根據橈骨頭脫位的方向將孟氏骨折分為Ⅰ型～Ⅳ型。他又對其中的Ⅱ型孟氏骨折進行了分型，將其分為Jupiter A 型、Jupiter B 型、Jupiter C 型、Jupiter D 型。在的Bado Ⅱ型孟氏骨折中，Jupiter A 型骨折和Jupiter B 型骨折較為常見。Jupiter A 型骨折和Jupiter B 型骨折的特點是骨折線通過或鄰近鷹嘴滑車切跡，尺骨鷹嘴或尺骨干向后側成角，橈骨頭向后脫位，可伴有橈骨頭和橈骨頸骨折。與Bado Ⅰ型、Bado Ⅲ型、Bado Ⅳ型孟氏骨折相比，Bado Ⅱ型孟氏骨折更易發生橈骨頭骨折和橈骨頸骨折，且骨折端不穩定。臨床上治療Bado Ⅱ型孟氏骨折的關鍵是恢復骨折端的穩定性，復位骨折的橈骨頭、橈骨頸，重建滑車切跡。Boyd 切口手術是近年來臨床上治療Bado Ⅱ型孟氏骨折的一種新術式[2]。本文主要是探討用改良Boyd 切口手術治療Bado Ⅱ型成人孟氏骨折的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院骨科2015 年1 月至2020 年1 月期間收治的20 例Bado Ⅱ型成人孟氏骨折患者作為研究對象。其納入標準是[3]：有明確的外傷史，如從高處墜落致傷、摔傷、車禍致傷等；經X 線檢查、CT 檢查等被確診為新鮮的Bado Ⅱ型孟氏骨折；存在橈骨頭及橈骨頸骨折，部分患者合并有冠狀突骨折；年齡為18～60 歲；單側上肢發生骨折；具有進行手術治療的指征；知悉本研究內容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：發生Bado Ⅰ型孟氏骨折、Bado Ⅲ型孟氏骨折或Bado Ⅳ型孟氏骨折；年齡小于18 歲或大于60 歲；存在認知功能障礙或精神障礙；對治療及術后康復鍛煉的依從性差；術后隨訪時間不足或臨床資料不全。依據奇偶設計法將其分為改良A 組與對照B 組，每組各有10 例患者。在改良A 組患者中，有男性9 例（占90.00%），女性1 例（占10.00%）；其年齡為23～58 歲，平均年齡為（38.31±2.39）；其中，因摔倒、從高處墜落、發生車禍導致骨折的患者分別有3 例（占30.00%）、5 例（占50.00%）、2 例（占20.00%）；骨折部位為左上肢、右上肢的患者分別有2 例（占20.00%）、8 例（占80.00%）；存在橈神經損傷的患者有1 例（占10.00%），存在潛在性開放骨折的患者有2 例（占20.00%）。在對照B 組患者中，有男性8 例（占80.00%），女性2 例（占20.00%）；其年齡為25～59 歲，平均年齡為（39.28±2.23）；其中，因摔倒、從高處墜落、發生車禍導致骨折的患者分別有1 例（占10.00%）、6 例（占60.00%）、3 例（占30.00%）；骨折部位為左上肢、右上肢的患者分別有3 例（占30.00%）、7 例（占70.00%）；存在橈神經損傷的患者有1 例（占10.00%），存在潛在性開放骨折的患者有1 例（占10.00%）。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對改良A 組患者進行改良Boyd 切口手術，方法是：術前對患者進行影像學檢查，測量其患肢肘關節的屈伸度及旋轉度。術中對患者進行臂叢神經阻滯麻醉，使其保持仰臥位，將患肢置于胸位。用氣囊止血帶綁扎患肢的上臂，進行常規的消毒鋪巾。在患側肘關節處做一個改良的Boyd切口，切口一般長10～13 cm（切口的長度可視尺骨骨折的情況而定），切口的方向為尺骨嵴-上尺橈關節-肱骨外髁-肱骨外上髁嵴。切開皮膚和皮下組織，向兩側分離顯露尺骨鷹嘴、肘肌，剝離肘肌，將前臂旋前，在靠近尺骨處切斷部分旋后肌，切開關節囊后將肘后肌、尺側腕伸肌一起向外側牽拉，充分顯露上尺橈關節、肱骨外側髁、肱骨外上髁嵴、尺骨近端骨折的斷端、冠狀突、橈骨頭的骨折塊。先復位橈骨頭及橈骨頸的骨折塊，糾正橈骨頭脫位，恢復肱骨和橈骨的關系。橈骨頭骨折應根據骨折塊的大小選用解剖鋼板或Herbert 螺釘[4]進行固定，鋼板需置于“安全區”，螺釘在關節面位置需進行埋頭處理。之后復位尺骨骨折，清除關節腔內的瘀血及嵌壓的軟組織。若患者合并有冠狀突骨折，可先對尺骨冠狀突的骨折塊進行復位及固定。一般情況下尺骨冠狀突的骨折塊較大，可用拉力螺釘經或不經鋼板固定。常規選用尺骨鷹嘴解剖鋼板或尺骨鎖定鋼板對尺骨骨折進行固定。屈伸、旋轉活動肘關節，檢查肘關節的活動度、穩定性及關節內有無卡壓，必要時需修復肘關節側副韌帶。采用C 型臂X 線機對患者進行檢查，待確定骨折端復位良好且內固定無誤后，留置引流管，縫合手術切口，不對骨折端進行輔助外固定。對對照B 組患者進行常規的外科手術，方法是：術前對患者進行影像學檢查，測量其患肢肘關節的屈伸度及旋轉度。術中對患者進行臂叢神經阻滯麻醉，使其保持仰臥位，將患肢置于胸前。用氣囊止血帶綁扎患肢的上臂，并進行常規的消毒鋪巾。手術入路選擇兩處，先行肘關節后正中入路，復位尺骨近端骨折；再行常規的Kocher 入路[5]，處理橈骨頭及橈骨頸骨折。將前臂旋前，切開皮膚和淺筋膜，在靠近尺骨肘肌與尺側伸腕肌處切開關節囊和骨膜。為防止損傷橈神經深支，應在關節內或骨膜下剝離橈神經。逐一對骨折端進行復位，然后根據骨折的具體情況采用尺骨鋼板、橈骨頭螺釘或鋼板對骨折端進行固定。采用C 型臂X 線機對患者進行檢查，待確定骨折端復位良好且內固定無誤后，留置引流管，縫合手術切口，不對骨折端進行輔助外固定。術后對兩組患者均進行24 h的預防性抗感染治療，于術后第2天拔除引流管。囑患者在術后6 周內口服吲哚美辛（每次服25 mg，每天服3 次），以防發生骨化性肌炎。根據患者的恢復情況指導其進行相應的康復鍛煉。

1.3 觀察指標

術前及術后1 年，比較兩組患者肘關節的屈伸度、旋轉度及Mayo 肘關節功能評分量表（MEPS）的評分。MEPS包括疼痛（45 分）、運動功能（20 分）、關節穩定性（10 分）、日常生活功能（25 分）4 個維度，總分為100 分，患者的評分越高表示其患側肘關節的功能越好。比較兩組患者術后并發癥（如異位骨化、患處長期腫脹、肘關節外側脫位等）的發生率及術后1 年內其中骨折端愈合良好患者的占比。判定患者骨折端愈合良好的標準是：對其進行X 線檢查顯示其骨折端完全愈合，骨折部位無病變、無腫大，患側肘關節的運動功能恢復正常，且在運動時無疼痛感。

1.4 統計學方法

用SPSS 24.0 軟件處理本研究中的數據，計數資料用%表示，用χ2 檢驗，計量資料用表示，用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 對比手術前后兩組患者肘關節的屈伸度、旋轉度及MEPS 評分

術前，兩組患者肘關節的屈伸度、旋轉度及MEPS 評分相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。術后1 年，改良A 組患者肘關節的屈伸度、旋轉度和MEPS 評分均高于對照B 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 對比手術前后兩組患者肘關節的屈伸度、旋轉度及MEPS 評分（）

表1 對比手術前后兩組患者肘關節的屈伸度、旋轉度及MEPS 評分（）

2.2 對比兩組患者術后并發癥的發生率及骨折端愈合的情況

改良A 組患者術后并發癥的發生率低于對照B 組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。術后1 年內，改良A 組患者中骨折端愈合良好患者的占比高于對照B 組患者中此類患者的占比，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 對比兩組患者術后并發癥的發生率及骨折端愈合的情況

3 討論

Bado Ⅱ型成人孟氏骨折是成人常見的一種骨折類型。此病患者多存在橈骨頭及橈骨頸骨折，采用常規的外科手術對其進行的效果往往不夠理想，術后其肘關節功能的恢復效果較差，易出現肘關節僵硬、橈神經深支損傷、異位骨化等并發癥，影響其預后。改良Boyd 切口手術是治療Bado Ⅱ型成人孟氏骨折的一種較為理想的手術方式。對此病患者進行改良Boyd 切口手術可使其尺骨近端、環狀韌帶、尺橈關節充分暴露，便于術者根據患者骨折的實際情況采取相應的骨折復位手法和內固定方式，進而可全面提升其臨床療效，降低其術后并發癥的發生率。采用傳統的肘關節后正中切口入路手術治療Bado Ⅱ型成人孟氏骨折時，患者的橈骨頭前方骨折端、冠狀突骨折端等處暴露的效果不佳，常需要在解剖結構復雜（有較多的神經血管、肌肉組織）的肘關節外側做一個Kocher 切口或在肘關節前側做一個切口，并需切開關節囊，這會顯著增加患者受到的手術創傷及其術后骨化性肌炎的發生率。另外，骨折塊較大的Ⅲ型冠狀突骨折患者，其骨折線往往偏向肘關節背側，不易顯露及固定。采用改良Boyd 切口手術治療Bado Ⅱ型成人孟氏骨折可同時處理冠狀突骨折、橈骨頭骨折及橈骨頸骨折，且對伸肌腱裝置造成的影響不大。需要注意的是，用改良Boyd 切口手術治療Bado Ⅱ型成人孟氏骨折時，應先處理橈骨頭骨折及橈骨頸骨折，在關節脫位的狀態下通過極度旋前和旋后復位并固定骨折塊，恢復肱橈關節的正常關系，然后再處理尺骨近端骨折。若先對尺骨進行固定，則后期處理橈骨頭及橈骨頸骨折就會變得更加困難。

本研究的結果證實，用改良Boyd 切口手術治療Bado Ⅱ型成人孟氏骨折的效果的效果顯著，能改善患者肘關節的活動度和功能，促進其骨折端的愈合，且其術后并發癥的發生率較低，治療的安全性較高。