在食道壓的指導下合理調整PEEP對TBI合并ARDS患者進行機械通氣治療的效果研究

張玲玲

（綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000）

創傷性顱腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是指由外力引起的創傷性腦組織結構損傷和（或）腦功能障礙[1]。罹患此病是導致青壯年人殘疾、死亡的主要原因之一。急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distresssyndrome，ARDS）是指是由肺內因素和（或）肺外因素引起的、以頑固性低氧血癥為主要特征的一種臨床綜合征。ARDS的病理表現主要為急性彌漫性肺泡損傷、肺組織氣體交換功能障礙、肺重量增加等。有研究指出，TBI 患者ARDS的發生率為20%～25%[2]。TBI 患者在發生ARDS 后可導致其死亡率增加3 倍左右。臨床上治療ARDS的關鍵在于維持患者氣道的通暢，改善其肺功能，使其保持適宜的呼氣末正壓（positive end-expiratory pressure，PEEP），維持其肺泡開放，避免其肺泡萎陷。有研究指出，在對ARDS 患者進行機械通氣治療期間，為其設置合理的PEEP 能從根本上緩解其肺水腫，改善其肺的順應性，PEEP 過低或過高均可能導致其發生不良事件。以往臨床上在對TBI 合并ARDS 患者進行機械通氣治療的過程中，多是根據其氧合指數（arterial partial pressure of oxygen/fraction of inspiration O2，PaO2/FiO2）來設置PEEP。但該方法并未考慮到不同患者呼吸力學特征的差異[3]。有研究指出，在對患者進行機械通氣治療期間，根據其食道壓可準確地評估胸膜腔內壓的變化，了解其跨肺壓，進而有助于合理調整其PEEP。但目前臨床上關于此方面的研究報道較少。為此，筆者對81 例接受機械通氣治療的TBI 合并ARDS 患者作為研究對象，探討在食道壓的指導下合理調整PEEP 對此類患者進行機械通氣治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經我院醫學倫理委員會的審核及批準，選擇2018 年9 月至2021 年1 月期間在我院進行機械通氣治療的81 例TBI 合并ARDS 患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合TBI的診斷標準，且經腦CT 檢查或MRI 檢查得到確診；入院時格拉斯哥昏迷評分（glasgow coma scale，GCS）為3～15 分；病情符合《急性呼吸窘迫綜合征的診斷標準及早期識別》[4]中關于ARDS的診斷標準；血流動力學指標穩定，無需使用大劑量的血管活性藥物進行血壓維持治療；心、肝、肺、腎等器官功能正常；臨床資料完整；其家屬知悉本研究方案，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。其排除標準是：不宜置入食道球囊導管；合并有氣管食管瘺或縱膈氣腫；處于妊娠期或哺乳期；存在嚴重的低氧血癥。其脫落與剔除標準是：在治療期間出現嚴重的并發癥或不良事件；主動撤除知情同意書。按照進行機械通氣治療時PEEP 調整方式的不同將其分為試驗組（n=41）與對照組（n=40）。在試驗組中，有女17 例，男24 例；其年齡為24～74 歲，平均年齡為（42.67±7.2）；入院時其急性生理學及慢性健康狀況評分系統（acute physiology chronichealth evaluation scoring system，APACHE Ⅱ）的平均評分為（18.54±3.49）分。在對照組中，有女15 例，男25 例；其年齡為23～77 歲，平均年齡為（42.85±7.05）歲；入院時其APACHE Ⅱ的平均評分為（18.76±3.24）分。兩組患者的一般資料相比，差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

對兩組患者均進行機械通氣治療及常規對癥治療。在進行機械通氣治療期間，在食道壓的指導下合理為觀察組患者調整PEEP，方法是：協助其取仰臥位，將其床頭抬高約30°。在呼吸機輔助壓力監測端口連接食道球囊導管的一端，注入5 mL 空氣至導管球囊內，隨后需泵回4 mL 空氣。經鼻腔向胃內插入食道球囊導管，在此期間注意通過呼氣阻斷試驗對導管的位置進行確定，確保食道球囊位于患者食管的中下段。通過食管球囊擴張的情況估測患者的跨肺壓（transpulmonary pressure），選擇促使其呼氣末跨肺壓維持在0～10 cmH2O 之間的最小PEEP 作為對其進行機械通氣治療期間的PEEP。在PaO2/FiO2的指導下合理為對照組患者調整PEEP，方法是：對患者的PaO2/FiO2進行測定，合理調整PEEP，使其機體達到最佳的氧合狀態、最大的氧輸送量和最好的肺順應性。在對兩組患者進行機械通氣治療期間，注意將其氣道峰壓保持在35 cmH2O 以下。

1.3 觀察指標

進行機械通氣治療后24 h、48 h 及72 h，比較兩組患者的顱內壓（intracranial pressure，ICP）及PEEP。采用顱內壓監護儀（生產廠家：德國Spiegelberg ；型號：HDM29.1）監測患者的ICP，采用呼吸機監測面板監測患者的PEEP。進行機械通氣治療后24 h、48 h 及72 h，比較兩組患者的PaO2/FiO2及呼吸系統動態順應性（dynamic compliance of respiratory system，Cdyn）。通過血氣分析的方式完成對患者動脈血氧分壓（PaO2）、吸入氧濃度（FiO2）等肺氣體交換指標水平的監測，再對其PaO2/FiO2進行計算。用呼吸機監測面板記錄患者的氣道峰壓和潮氣量，再計算其Cdyn。Cdyn=潮氣量/（氣道峰壓-呼氣末正壓）。進行機械通氣治療后24 h、48 h 及72 h，比較兩組患者的平均動脈壓（Mean arterial pressure，MAP）及中心靜脈壓（Central venous pressure，CVP）。采用多功能監護儀（生產廠家：深圳市艾瑞康醫療設備有限公司；型號：M-9000E）完成對患者MAP、CVP的監測。

1.4 統計學方法

用SPSS 20.0 軟件處理本研究中的數據，計量資料用表示，用t檢驗，計數資料用% 表示，用χ2 檢驗，檢驗水準α=0.05，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 進行機械通氣治療后24h、48h 及72h 兩組患者的ICP 及PEEP

進行機械通氣治療后24 h、48 h 及72 h，兩組患者的ICP 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組患者的PEEP 均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表1。

表1 進行機械通氣治療后24 h、48 h 及72 h 兩組患者的ICP 及PEEP（cmH2O，）

表1 進行機械通氣治療后24 h、48 h 及72 h 兩組患者的ICP 及PEEP（cmH2O，）

2.2 進行機械通氣治療后24h、48h 及72h 兩組患者的PaO2/FiO2 及Cdyn

進行機械通氣治療后24 h、48 h 及72 h，試驗組患者的PaO2/FiO2和Cdyn 均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表2。

表2 進行機械通氣治療后24 h、48 h 及72 h 兩組患者的PaO2/FiO2 及Cdyn（ ）

表2 進行機械通氣治療后24 h、48 h 及72 h 兩組患者的PaO2/FiO2 及Cdyn（ ）

2.3 進行機械通氣治療后24h、48h 及72h 兩組患者的血流動力學指標

進行機械通氣治療后24 h、48 h 及72 h，兩組患者的MAP 相比，差異無統計學意義（P＞0.05）；試驗組患者的CVP 均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表3。

表3 進行機械通氣治療后24 h、48 h 及72 h 兩組患者的血流動力學指標（ ）

表3 進行機械通氣治療后24 h、48 h 及72 h 兩組患者的血流動力學指標（ ）

3 討論

ARDS 是TBI 患者常見的并發癥之一。ARDS 是一種由各種致傷因素（間接或直接致傷因素）損傷肺泡毛細血管內皮細胞及上皮細胞所導致的急性低氧性呼吸功能不全[5]。TBI 合并ARDS 患者的病死率較高。臨床實踐證實，對TBI合并ARDS 患者進行機械通氣治療雖然能降低其死亡率，但若通氣不當可導致其發生呼吸機相關性肺損傷[6]。近年來的研究發現，在ARDS 患者肺復張后對其實施小潮氣量與最佳PEEP的機械通氣治療較為關鍵。對ARDS 患者進行機械通氣治療期間，合理設置PEEP 可減少其陷閉的肺組織，改善其通氣/ 血流比值，增加其肺內的功能殘氣量，使其肺內氣體分布更加均勻[7]。但PEEP 過高可導致肺泡過度膨脹，降低患者的心排出量，增高其肺內壓，導致其發生低氧血癥。若PEEP 過低，則無法完全打開塌陷的肺泡，降低患者通氣治療的效果，難以有效地改善其肺功能。在對TBI 合并ARDS 患者進行機械通氣治療期間關于如何設置最佳的PEEP 一直存在爭議。以往臨床上在對TBI 合并ARDS 患者進行機械通氣期間，多是根據其PaO2/FiO2來設置PEEP。但該方法未考慮到患者胸壁力學、呼吸力學的變化，且TBI 合并ARDS 患者經常會出現腹腔內壓力增加所致胸腔壓力升高的情況，為抵消此類壓力可能需要將PEEP調高。有研究指出，PEEP 持續增加雖能改善患者的呼吸機能，但無法改善其血流動力學指標，且可能導致其發生呼吸機所致肺損傷[8-9]。本研究的結果顯示，進行機械通氣治療后24 h、48 h 及72 h，試驗組患者的PEEP、PaO2/FiO2、Cdyn和CVP 均高于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。這說明，在食道壓的指導下合理調整PEEP 對TBI 合并ARDS 患者進行機械通氣治療可取得良好的效果。Beitler 等[10]研究指出，之所以能夠通過食道壓計算跨肺壓，主要是因為食道下1/3的壓力與胸膜腔內壓非常接近[11]。也有報道稱，通過食道壓可以測量胸膜腔內壓，進而可對跨肺壓進行計算；跨肺壓包括呼氣跨肺壓和吸氣跨肺壓兩種，前者設置合理可減少肺萎陷傷，防止呼吸末肺組織塌陷；后者設置合理可減輕肺容積傷，防止肺泡過度膨脹[12-13]。1952年Dornhorst AC 等[14]即發現食道壓的變化與胸膜腔內壓的變化大致相同，且食道壓在患者存在大量胸腔積液、腹內壓升高、胸壁受限、合并有肺基礎疾病及體位改變等情況下仍能準確地反映胸膜腔內壓對其肺表面的壓力作用[15]。

綜上所述，在食道壓的指導下合理調整PEEP 對TBI合并ARDS 患者進行機械通氣治療的效果顯著，能有效地改善其PEEP、PaO2/FiO2、Cdyn、CVP 等指標，且不會對其ICP、MAP 造成影響。但本研究也存在不足之處（如樣本量較小、未監測患者的腦血流量等），今后還需進行進一步的研究，以得到更加科學、準確的研究數據，證實本研究的結論。