多模式超聲在胎兒非嚴重閉合性脊柱裂篩查中的應用

李江華，周偉娜，馬征戈，鄭倩穎，張 博，顧 曄，鄭麗雅

保定市第一中心醫院超聲科，河北 保定071000

脊柱裂由后神經孔閉合失敗所致，可能與孕期葉酸不足、放射性損傷、維生素缺乏等有關，脊柱裂篩查是孕期檢查中重要的部分［1-3］。目前對胎兒脊柱裂診斷方法有MRI及彩色多普勒超聲檢查，其中MRI在脊柱裂診斷中具有診斷率高的特點，然而該技術診斷的費用較高，不適合大范圍的篩查；超聲檢查無創，可重復性強，檢查無輻射，是孕產科中最常見的影像學設備［4-5］。有學者利用彩色多普勒超聲診斷儀篩查出26例脊柱裂胎兒，經引產后尸檢證實，但隨訪發現有2名脊柱裂產前超聲檢查分別被漏診、誤診，漏、誤診率均為3.57%［6］。可見，常規超聲檢查在提示脊柱裂中具有一定的局限性。本文通過多模式超聲對脊柱裂進行產前篩查，靈活應用二維、三維超聲以及時間空間成像技術，幫助醫生更清楚地觀察到胎兒脊柱狀況。本研究還對所篩查到的脊柱裂病例超聲表現進行了系統完善的總結，可為臨床脊柱裂的診斷提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2017年1月～2020年1月于我院進行產前系統超聲檢查的38 564例孕婦，選擇經多模式超聲診斷為胎兒脊柱裂者共19例，孕婦年齡21～41歲，檢查孕周11～36周，孕周根據孕婦末次月經時間計算。納入標準：全部孕婦均在我院實施產前系統超聲檢查；孕周在36周以內；孕婦均知情同意。排除標準：合并精神障礙；意外流產；無法配合產前系統超聲檢查。全部孕婦及其家屬均知情同意，并經我院倫理委員會批準。

1.2 檢查儀器

檢查儀器為Voluson E8（GE）、UGEO WS80A彩色多普勒超聲診斷儀（三星），經腹檢查采用二維凸陣探頭，探頭頻率3.0～5.0 MHz，三維容積探頭頻率4～8 MHz，將儀器設置為產科模塊與3D/4D模塊。

1.3 檢查方法

所有產前超聲系統檢查均由獲得產前超聲診斷資格證書的醫生進行，嚴格按照相關規定，采集并存儲胎兒各系統標準切面圖。按照頸項透明層篩查規范，對孕早期產婦進行產前篩查。聲束平面首先從胎兒前額進入，經其側腦室對顱腦進行橫切面掃描并采集圖像。采集完畢后，聲束平面再以前額為基點，依次掃描胎兒尾部及前方，獲得小腦水平橫切面。緊接著繼續從多切面觀察胎兒脊柱，依次獲得脊柱矢狀位切面圖與橫切面圖。期間并注意觀察胎兒顱頂內透明層是否消失或過小。

對于孕中、晚期孕婦，先后采用二維超聲、三維容積超聲及時間空間成像技術進行檢查。二維超聲可獲得胎兒脊柱矢狀切面，進而觀察其脊柱排列、連續性、生理彎曲、骶尾部等狀況，再移動探頭，獲得胎兒脊柱橫切面、冠狀切面及顱腦切面，觀察胎兒顱腦發育是否正常，脊柱是否出現脊柱側彎、脊柱裂等異常。定位異常部位后，切換3D/4D模式，對異常部位進行多時動態、多方位觀察，同時利用表面成像模式觀察脊柱發育情況，骨骼成像模式觀察脊柱排列及椎體完整性。時間空間成像技術獲得感興趣節段脊柱全容積成像，實時動態觀察3個正交方向胎兒脊柱結構，使用TUI模式觀察胎兒脊柱多斷面連續變化、相鄰椎體間位置及結構變化。

1.4 隨訪與驗證

首次經超聲系統產前篩查診斷為胎兒脊柱畸形孕婦，均在1～2周后回院復查以確定，終止妊娠者對胎兒進行尸檢，繼續妊娠者產后給予隨訪最終確診。

2 結果

2.1 胎兒脊柱裂檢出率統計

38 564例孕婦中共19例被診斷為胎兒脊柱裂，其中產前系統超聲共檢出18 例，超聲脊柱裂檢出率為0.047%（18/38 564），剩余1例因多次產前檢查胎兒均為臀位，未獲得可用的影像資料而漏診，漏診率為5.26%（1/19）。18例經超聲檢查提示胎兒脊柱裂者均自愿終止妊娠，并經術后尸檢證實。

2.2 脊柱裂類型統計

19例脊柱裂胎兒中，開放性脊柱裂15例，閉合性脊柱裂4例。其中15例開放脊柱裂者中合并腦積水者6例，足內翻者4例，產前超聲檢查中有腦室擴張、顱后窩消失、檸檬頭征、室間隔缺損等影像征象。4例閉合性脊柱裂均合并脊髓圓錐低位，1例同時合并椎管內脂肪瘤。多模式超聲診斷胎兒脊柱裂（圖1）。

圖1 多模式超聲診斷胎兒脊柱裂Fig.1 Diagnosis of fetal spina bifida by multimodal ultrasound.

3 討論

產前胎兒脊柱裂的篩查是優生優育中重要的部分［7-8］。超聲檢查在診斷脊柱裂中具有較高的敏感度及特異性，同時無放射性損傷，安全且可重復性強，在診斷脊柱裂時，通常利用探頭從頸椎向骶骨進行掃描，通過某些特殊的征象有效提示脊柱裂［9-10］。

本文中38 564例孕婦中共19例被診斷為胎兒脊柱裂，脊柱裂發生率為0.047%，其中18例通過孕期系統超聲檢查確診，孕婦均自愿終止妊娠，并經尸檢確診，剩余1例漏診，主要由多次檢查胎兒均為臀位，未獲得可利用的影像資料所導致。超聲在篩查胎兒脊柱裂中的準確率為94.74%。有學者運用超聲檢查篩查孕11～13+6周胎兒的脊柱裂，結果發現中晚孕期行系統超聲檢查發現的脊柱裂發生率為0.052%［11］，這與本研究的結果相似。此外，發育正常的胎兒在行超聲檢查時，其背側脊柱縱切面掃查可見兩條平行排列的回聲光帶，有椎體與對應的椎弓骨化中心形成，并在骶骨部逐漸匯合［12-13］。脊柱裂分為閉合性與開放性，其中開放性脊柱裂分為脊膜膨出、脊髓外漏、脊髓脊膜膨出3種類型，其中脊柱裂的超聲表現明顯改變，超聲檢查中胎兒脊柱征象的改變是臨床篩查脊柱裂的主要依據［14-16］。本研究18例脊柱裂病例中，開放性脊柱裂者共15例，在超聲檢查中常見顱后窩消失、檸檬頭征、腦室擴張等征象。在進行二維超聲檢測時，脊柱兩側連續的平行排列的回聲光帶于脊柱裂口處斷裂，并可見連續中段的皮膚或軟組織光帶；當脊柱裂合并脊髓脊膜膨突時，在脊柱裂發生部位可見大小不等的囊狀物隆起，并與胎體緊密連接。當合并脊髓脊膜時，脊柱裂口處可見囊性包塊，與正常脊柱連續斷裂，骨連接中斷，脊柱裂處棘突缺失，椎管呈“V”或“U”字形向左右裂開等表現；此外，脊柱裂伴腦積水胎兒腦室在超聲檢查中可見液性暗區及不同程度的增寬［17-19］。

閉合性脊柱裂無背部膨出包塊與典型顱內繼發聲像改變，較開放性脊柱裂而言較易被漏診［20-21］。本研究中19例脊柱裂胎兒中有4例為閉合性。閉合性脊柱裂均合并脊髓圓錐低位。孕中晚期胎兒超聲脊髓圓錐表現是篩查閉合性脊柱裂的重要依據，如若發現脊髓圓錐位置低于腎盂水平，需進一步聯合三維超聲骨骼模式與VCI等模式，仔細觀察胎兒腰骶尾部是否同時存在椎骨缺損，皮膚及皮下組織不完整等改變［22-23］。有研究采用多模式超聲成像技術分析產前系統篩查孕婦51 896例的脊柱裂情況［24］，結果發現其在篩查胎兒脊柱裂中的準確率達到100%，要高于本研究的94.74%。這可能是因為所選擇的研究對象的體質量指數、胎齡、胎兒位置和雙頂徑存在一定的差異造成［25］。

超聲檢查受到羊水量、胎位等因素的影響，依舊存在一定的局限性，但本文研究發現，結合三維超聲的表面模式、骨骼模式及時間空間技術等多模式超聲，可有效減少以上因素對成像的干預，進而獲得實時連續的顯像。另外，多模式超聲采集并處理圖像的難度較高，對操作者的技術要求也較高。綜上所述，多模式超聲檢查具有安全、可重復性強等優勢，能有效篩查胎兒脊柱裂。