多層螺旋CT對(duì)胃腸間質(zhì)瘤治療效果的評(píng)價(jià)價(jià)值

梁權(quán)海，郭曉婷，葉橋欽，文康彥，陳 忠

1江門市新會(huì)區(qū)人民醫(yī)院放射科，廣東 江門 529100；2廣東江門中醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院，廣東 江門529100

胃腸間質(zhì)瘤（GIST）是起源于胃腸道間質(zhì)干細(xì)胞的間葉性腫瘤，發(fā)病率為（10～20）/100萬［1］。GIST的發(fā)現(xiàn)依賴于早期影像學(xué)檢查，通過手術(shù)或穿刺病理標(biāo)本確診。由于GIST對(duì)化療與放療的敏感度較差，手術(shù)與分子靶向治療是GIST的主要治療方式。手術(shù)治療雖然復(fù)發(fā)率高，但在延緩生存率、無進(jìn)展生存時(shí)間方面有不錯(cuò)的療效［2］；分子靶向治療是針對(duì)不可手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的患者開展的治療，但需加強(qiáng)影像學(xué)的隨訪，以評(píng)估治療中的療效情況。多層螺旋CT（MSCT）是GIST患者療效評(píng)估的重要方式，報(bào)道顯示MSCT在手術(shù)治療后可評(píng)估腫瘤與復(fù)發(fā)［3］，而在分子靶向治療后可經(jīng)MSCT腫瘤最長徑縮小率評(píng)估療效及預(yù)測無進(jìn)展生存期與總生存期［4］。但目前關(guān)于MSCT在GIST隨訪中的效果評(píng)價(jià)尚需更多的研究加以確定，尤其是在分子靶向藥物治療后腫瘤最長徑縮小率與CT值下降幅度對(duì)療效評(píng)價(jià)的作用尚存在較大的爭議［5］。本研究回顧了我院近年來接收的GIST患者M(jìn)SCT影像學(xué)資料，旨在探討MSCT在GIST治療效果評(píng)價(jià)的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2018年1月～2019年12月于我院接受治療的GIST患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：均經(jīng)手術(shù)或穿刺活檢獲取病理標(biāo)本，并參考《中國胃腸道間質(zhì)瘤診斷治療專家共識(shí)（2017 年版）》［5］中關(guān)于GIST的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)手術(shù)或分子靶向治療；均有MSCT的隨訪資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：MSCT檢查相關(guān)禁忌證；合并其他腫瘤者；關(guān)鍵資料缺失。42例患者經(jīng)手術(shù)治療34例，其中胃間質(zhì)瘤20例（58.82%）、小腸間質(zhì)瘤7例（20.59%）、直腸間質(zhì)瘤4例（11.77%）、腹腔間質(zhì)瘤3例（8.82%）；術(shù)前腫瘤直徑2.2～8.4（4.28±1.19）cm。不可手術(shù)或轉(zhuǎn)移接受分子靶向治療（伊馬替尼）治療8例；其中胃間質(zhì)瘤5例（62.50%）、小腸間質(zhì)瘤2例（25.00%）、腹腔間質(zhì)瘤1例（12.50%）；術(shù)前腫瘤直徑5.2～8.9（6.60±1.19）cm。本研究經(jīng)我院倫理學(xué)會(huì)批準(zhǔn)及認(rèn)可，患者知情并同意。

1.2 MSCT隨訪方案

參考《胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國專家共識(shí)（2018版）》［6］的建議，制定GIST患者經(jīng)MSCT的隨訪方案，評(píng)估為低危的手術(shù)患者，術(shù)后每6月行MSCT隨訪；中高危患者，術(shù)后每3～6 月行MSCT掃描，3 年后行MSCT 檢查1 次/6 月，持續(xù)至第5 年，5 年后隨訪1 次/年。分子靶向藥物治療者，采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施療效評(píng)估，評(píng)估時(shí)間1次/3月，若取得明顯成效者，則適當(dāng)降低影像學(xué)評(píng)估頻率。

1.3 MSCT掃描方法

MSCT為Philips Ingenuity 64排128層螺旋CT機(jī)，CT掃描前均常規(guī)禁食、禁水12 h。掃描參數(shù)為：矩陣512×512，管電流250 mA，管電壓120 kV，準(zhǔn)直器寬度0.67，螺距1.2，重組層厚分別為1 mm、5 mm的原始數(shù)據(jù)上傳至工作站進(jìn)行后處理。囑患者屏氣，采用雙管高壓注射器注射對(duì)比劑碘海醇（300 mg/mL，北京北陸），劑量1.5 mL/kg，注射速率為3.0～5.0 mL/s，在腹腔干水平腹主動(dòng)脈設(shè)定監(jiān)測點(diǎn)，當(dāng)CT值達(dá)100 Hu觸發(fā)掃描，以肝臟三期增強(qiáng)掃描的標(biāo)準(zhǔn)，分別于6 s、65～70 s、180 s獲取動(dòng)脈期、平衡器及延遲期增強(qiáng)圖像。掃描前口服水600～800 mL。取患者仰臥位，腳先進(jìn)，CT定位于腹部中心，掃描范圍從膈肌頂至恥骨聯(lián)合。

1.4 圖像采集與分析

將掃描獲取的MSCT圖像資料保存妥當(dāng)，由2名對(duì)胃腸CT圖像閱讀經(jīng)驗(yàn)的放射科醫(yī)師經(jīng)PACS系統(tǒng)閱片，從GIST的部位、腫瘤直徑、邊界、外形、生長方式、增強(qiáng)掃描特征、是否鈣化、是否存在液化壞死區(qū)、是否浸潤生長、是否轉(zhuǎn)移等進(jìn)行分析、記錄。

1.5 療效評(píng)價(jià)

經(jīng)手術(shù)切除的GIST患者術(shù)后MSCT隨訪重點(diǎn)觀察并記錄復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移情況，并參考美國國立衛(wèi)生研究院2008版危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［7］確立危險(xiǎn)分級(jí)。采用分子靶向治療的GIST遵循《胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國專家共識(shí)（2018版）》［6］的推薦意見，采用Choi［8］的療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：完全緩解（CR）：所有病灶完全消失；部分緩解（PR）：腫瘤最長徑減少＞10.0%或靜脈期CT掃描密度值（Hu）下降≥15.0%；疾病進(jìn)展（PD）：可測量病灶最長徑之和增加≥10.0%，且Hu 改變不符合PR。病情穩(wěn)定（SD）：不符合CR、PR或PD。疾病控制率（DCR）=CR+PR+SD/總例數(shù)×100.0%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，采用描述性分析；符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 隨訪情況

共34例接受手術(shù)治療的患者，其中開腹手術(shù)5例，改良腹腔鏡胃腔內(nèi)手術(shù)29例。經(jīng)美國國立衛(wèi)生研究院2008版危險(xiǎn)度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)分為：極低危險(xiǎn)6例、低危險(xiǎn)18例、中危險(xiǎn)7例、高危險(xiǎn)3例，分別隨訪了13次、41次、20次、9次，共83次。

共8例接受分子靶向治療，由于穿刺結(jié)果無法采用2008改良版的美國國立衛(wèi)生研究院危險(xiǎn)度分級(jí)，因此未區(qū)分危險(xiǎn)程度，共進(jìn)行了32次隨訪（表1）。

表1 GIST患者經(jīng)MSCT隨訪情況Tab.1 MSCT follow up GIST patients

2.2 療效

34例經(jīng)手術(shù)治療的GIST患者在MSCT隨訪期間復(fù)發(fā)12例（圖2），其中胃間質(zhì)瘤6例，小腸間質(zhì)瘤4例，直腸間質(zhì)瘤1 例、腹腔間質(zhì)瘤1 例；腫瘤直徑為0.65～3.54（1.64±0.49）cm；7例邊界清楚，5例浸潤生長；8例內(nèi)部密度均勻，4例密度不均勻；8例外形呈類圓形，4例呈現(xiàn)橢圓形；腔內(nèi)生長7例，腔外生長5例；8例均勻強(qiáng)化，4例不均勻強(qiáng)化；10例未發(fā)現(xiàn)鈣化，2例鈣化。

圖2 小腸GISTFig.2 GIST of small bowel.

分子靶向治療的GIST患者中，未發(fā)現(xiàn)達(dá)到CR病例，末次隨訪8例患者中2例邊界清楚，3例邊緣光整，3例邊緣模糊；6例增強(qiáng)后均勻強(qiáng)化，2例增強(qiáng)后不均勻強(qiáng)化；4例輕度強(qiáng)化，2例中度強(qiáng)化，2例重度強(qiáng)化；均有腫瘤血管；5例伴周圍浸潤，3例不伴周圍浸潤；4例可見囊變、壞死。伴MSCT隨訪的進(jìn)行，GIST患者的腫瘤最長徑與靜脈期腫瘤CT值呈下降趨勢，CT值與基線比較平均下降幅度高于腫瘤長徑下降幅度（表2、圖1）；第1次MSCT隨訪DCR率為75.0%，第2次為75.0%，末次為62.5%（表3）。

表3 GIST患者經(jīng)MSCT隨訪結(jié)果Tab.3 MSCT follow-up results of GIST patients(n,n=8)

圖1 分子靶向治療后MSCT隨訪的腫瘤直徑、靜脈期腫瘤CT值與基線比較百分比變化Fig.1 The petcentage changes of tumor diameter and CT value of venous phase tumor compared with baseline after molecular targeted therapy by MSCT follow-up.*P＜0.05.

表2 GIST患者經(jīng)MSCT隨訪的腫瘤最長徑與靜脈期腫瘤CT值比較Tab.2 Comparison of CT value of longest tumor diameter and venous tumor in GIST patients after MSCT follow-up（%，Mean±SD）

2.3 轉(zhuǎn)移情況

42例患者治療后9例出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶（圖3），包含肝臟轉(zhuǎn)移4例，腹腔轉(zhuǎn)移2例，多處轉(zhuǎn)移1例，盆腔轉(zhuǎn)移2例；在所有轉(zhuǎn)移病例中，僅1例為單發(fā)病灶，其余均為多發(fā)病灶（表4，圖4）。

圖3 空腸遠(yuǎn)段GISTFig.3 GIST in the distal jejunum

圖4 腹膜后GISTFig.4 Retroperitoneal GIST

表4 GIST轉(zhuǎn)移灶情況Tab.4 GIST metastases

3 討論

MSCT具有不錯(cuò)的空間分辨率，可對(duì)腔內(nèi)或腔外生長的GIST及處于腸系膜、后腹膜與網(wǎng)膜等特殊位置的GIST實(shí)現(xiàn)良好顯示；通過MSCT的平掃及增強(qiáng)掃描，可實(shí)現(xiàn)GIST的病灶定位、病灶大小、病灶形態(tài)、病灶生長方式、病灶邊緣、病灶與周圍器官臨近關(guān)系、病灶密度、病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)、病灶強(qiáng)化程度、病灶內(nèi)是否有血管等判斷。同時(shí)通過MSCT的多平面重組、曲面重組、最大密度投影等重建技術(shù)，可為手術(shù)方案設(shè)計(jì)、療效評(píng)價(jià)與術(shù)后復(fù)查提供重要的影像學(xué)資料。

3.1 MSCT在GIST手術(shù)治療效果評(píng)價(jià)的價(jià)值

不論體積多小的GIST均存在惡性可能［9］，且由于GIST對(duì)放療與化療藥物的敏感性較差，因此外科手術(shù)是GIST治療的首選方式，亦是迄今為止以RECIST評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)可達(dá)到CR治療方式。由于GIST具有潛在的惡性突變傾向與動(dòng)態(tài)非定向分化的特性，因此即便是極低危險(xiǎn)的GIST手術(shù)切除后的若干年仍舊存在復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)［10］，因此手術(shù)治療后需加強(qiáng)隨訪，評(píng)估是否出現(xiàn)復(fù)發(fā)。本研究中共34例實(shí)施了手術(shù)治療，經(jīng)MSCT隨訪復(fù)發(fā)12例（35.29%），與既往報(bào)道的GIST術(shù)后12月內(nèi)隨訪復(fù)發(fā)率接近［11］。MSCT檢查前的準(zhǔn)備與增強(qiáng)掃描對(duì)于GIST治療后效果的判斷極為重要，有研究采用2.5%的甘露醇作為腸道陰性對(duì)比劑有效提升了微小復(fù)發(fā)的GIST病灶（＜0.5 cm）的顯示率［12］。有學(xué)者對(duì)GIST患者檢查前0.5 h采用口服1%～2%濃度泛影葡胺，經(jīng)多方位重建有效提升了GIST病灶的顯示率［13］。本組患者M(jìn)SCT檢查前均口服600～800 mL水，盡可能充盈胃腸道，通過多種CT重建技術(shù)實(shí)現(xiàn)了微小復(fù)發(fā)病灶的顯示。本研究中復(fù)發(fā)的12例GIST患者腫瘤直徑為0.65～3.54（1.64±0.49）cm，多數(shù)病灶邊界清楚、邊緣光整、腫塊密度均勻，外形為類圓形或橢圓形，腔內(nèi)生長7例，腔外生長5例，增強(qiáng)掃描呈現(xiàn)均勻強(qiáng)化8例，不均勻強(qiáng)化4例；10例未發(fā)現(xiàn)鈣化，2例鈣化；3例發(fā)現(xiàn)液化壞死區(qū)域；5例可見有浸潤生長。GIST經(jīng)手術(shù)治療后通過MSCT隨訪有效完成了病灶復(fù)發(fā)的評(píng)估。

3.2 MSCT在GIST分子靶向治療效果評(píng)價(jià)的價(jià)值

伊馬替尼是c-KIT和血小板源性生長因子受體的抑制劑，不同于傳統(tǒng)的細(xì)胞毒性藥物，其通過特異性的作用在腫瘤細(xì)胞誘導(dǎo)凋亡，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)阻斷其生長轉(zhuǎn)移的目的，文獻(xiàn)報(bào)道伊馬替尼在不可手術(shù)、術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性的GIST治療的客觀緩解率為46.0%～56.5%［14-15］。由于GIST病灶對(duì)分子靶向治療敏感度不同，因此需在治療過程中通過評(píng)估藥物療效，明確治療效果；同時(shí)對(duì)部分GIST而言，需及時(shí)評(píng)估疾病進(jìn)展、是否轉(zhuǎn)移、再次評(píng)估是否符合手術(shù)治療適應(yīng)癥，以實(shí)現(xiàn)更好治療的目的。MSCT具有良好的空間分辨力與密度分辨力，與周圍組織對(duì)比能力亦較好，增強(qiáng)掃描模式可清晰顯示胃腸道與腫瘤的形態(tài)、大小、邊緣、密度及周圍臨近組織結(jié)構(gòu)的關(guān)系，因此經(jīng)MSCT可兼顧腫瘤的大小與密度變化評(píng)價(jià)療效。有研究對(duì)接受分子靶向治療的GIST 患者，采用MSCT隨訪其療效，有效獲取了GIST病灶信息、評(píng)估了病灶轉(zhuǎn)移情況，完成了分子靶向治療后的療效評(píng)估［16］。

RECIST關(guān)于實(shí)體瘤的療效評(píng)估是GIST接受分子靶向治療的基礎(chǔ)。《胃腸間質(zhì)瘤規(guī)范化外科治療中國專家共識(shí)（2018版）》在制定分子靶向藥物治療中，推薦了RECIST與Choie標(biāo)準(zhǔn)，Choie標(biāo)準(zhǔn)增加了腫瘤密度作為療效指標(biāo)。Choie標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于治療中出現(xiàn)非壞死囊變且體積縮小不明顯的GIST，適當(dāng)放寬了療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，以靜脈期CT值下降≥15%作為部分緩解的指標(biāo)。研究認(rèn)為經(jīng)治療后的GIST即使在病灶無明顯變化的情況下，腫瘤密度的下降意味著腫瘤病灶出現(xiàn)液化、囊變或粘液變性，通過該特征可早期判斷腫瘤的生物學(xué)改變，實(shí)現(xiàn)療效評(píng)估［17］。有學(xué)者對(duì)62例經(jīng)分子靶向治療的GIST患者分別采用RECIST標(biāo)準(zhǔn)與Choie標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效，結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者有良好的一致性；但部分GIST 患者經(jīng)RECIST標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估為SD在后續(xù)的6～9月治療后才出現(xiàn)了病灶體積的縮小；而采用Choie標(biāo)準(zhǔn)則提前確認(rèn)了該部分病例為PR，早期明確治療效果對(duì)于引導(dǎo)醫(yī)師堅(jiān)持治療方案有重要參考價(jià)值［18］。RECIST標(biāo)準(zhǔn)忽略了腫瘤細(xì)胞失去活性而出現(xiàn)壞死、液化的特征，病灶的縮小是在壞死、液化后數(shù)月才能被觀察到的特點(diǎn)，因此經(jīng)RECIST標(biāo)準(zhǔn)存在藥物治療療效被低估的風(fēng)險(xiǎn)。本組8例經(jīng)分子靶向治療的患者，隨訪次數(shù)為2～8次，總計(jì)隨訪28次。第1次MSCT隨訪DCR為75.0%，第2次隨訪DCR 為75.0%；DCR與處于較高水平，與文獻(xiàn)報(bào)道接近［19］。從腫瘤最長徑與靜脈期腫瘤CT值的MSCT測量結(jié)果來看，伴MSCT隨訪的進(jìn)行，療程的增加，患者腫瘤最長徑與靜脈期腫瘤CT值呈現(xiàn)了下降的特點(diǎn)，且CT值與基線比較平均下降幅度高于腫瘤長徑平均下降幅度；說明伊馬替尼可讓腫瘤細(xì)胞失活，出現(xiàn)壞死、液化，直接引起CT值大幅下降，而腫瘤病灶則表現(xiàn)為不明顯的縮小，也揭示了在MSCT在分子靶向治療的療效評(píng)估中必須考慮CT值的變化。分子靶向治療短期內(nèi)通過MSCT加強(qiáng)隨訪，對(duì)于伊馬替尼治療敏感性較差的突變型或野生型患者調(diào)整治療方案有重要幫助，一定程度上可減少不必要的昂貴藥物使用，降低患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

3.3 MSCT在GIST治療后的轉(zhuǎn)移的評(píng)價(jià)價(jià)值

本組42例患者治療后出現(xiàn)轉(zhuǎn)移病灶9例，包含肝臟轉(zhuǎn)移4例，腹腔轉(zhuǎn)移2例，多處轉(zhuǎn)移1例，盆腔轉(zhuǎn)移2例；在所有轉(zhuǎn)移病例中，僅1例為單發(fā)病灶，其余均為多發(fā)病灶，與文獻(xiàn)［20］報(bào)道的轉(zhuǎn)移部位及以多發(fā)病灶轉(zhuǎn)移較為一致。本組病例經(jīng)MSCT有效完成了GIST治療后的病灶轉(zhuǎn)移評(píng)估。報(bào)道顯示GIST可通過淋巴管壁與血液循環(huán)轉(zhuǎn)移至淋巴結(jié)、肺與骨，由于發(fā)生率極低［21-22］，且本組患者無相關(guān)癥狀，因而未行X線檢查或胸部CT平掃加以觀察。

綜上所述，MSCT是GIST治療后隨訪的常用且有價(jià)值的影像學(xué)方式；手術(shù)治療MSCT的隨訪重點(diǎn)是判斷原發(fā)病灶是否殘留、是否復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移；分子靶向治療則通過病灶大小與腫瘤Hu值的監(jiān)測來評(píng)價(jià)療效。無論是采用手術(shù)還是分子靶向治療GIST，MSCT對(duì)療效的評(píng)估與后續(xù)的治療指導(dǎo)均有重要意義。