MRI、CT影像學表現差異在肝臟孤立性壞死結節中的診斷價值

姚 尉，李成杰，劉 偉

三六三醫院放射科，四川 成都610041

肝臟孤立性壞死結節（SNN）是一種十分少見的良性肝臟病變，發病年齡高峰在60～70歲，臨床上一般無明顯癥狀［1-2］。目前，該病的病因和發病機制尚不清楚，相關假設包括血管疾病、感染、創傷等［3］。隨著成像技術的不斷發展，該病雖可被檢測出，但鑒別診斷較難。肝臟SNN沒有特定的影像學和臨床特征，影像學表現與某些肝內惡性腫瘤高度相似，因此鑒別診斷難度更大［4］。為了防止患者病情惡化，盡快做出明確的診斷十分必要。CT是常用的診斷手段，為了更好地幫助患者早日診斷明確疾病類型，針對疾病采取相應治療手段從而及早處理；MRI屬于臨床應用率較高的一種無創檢查方式，能夠多序列、多角度成像，軟組織分辨率高，在肝臟病變診斷中得到了廣泛應用［5-6］。但肝臟SNN的MRI表現并不明確［7］，在肝臟SNN邊緣是否存在增強現象仍存在很多爭議。炎性細胞浸潤、中央壞死和周圍的纖維包膜形成是該疾病的主要病理特征，并且纖維組織與延遲增強之間存在密切的相關性［8-9］。因此，本研究旨在探討SNN的MRI、CT影像學表現及診斷價值。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究方法，選取2014年1月～2020年6月在我院就診的肝臟SNN患者40例。納入標準：均經病理學確診；在我院接受MRI或CT檢查；臨床資料保存完整。排除標準：伴有肝臟血管瘤、肝癌等其他肝臟疾病；影像圖像質量欠佳。40例患者中，男性29例，女性11 例，年齡41～72 歲（51.10±4.45 歲）。接受MRI檢查22例（MRI組），CT檢查18例（CT組）；單純凝固性壞死型14例，伴液化性壞死型15例，多結節融合型11 例；BMI：19.10～24.40 kg/m2（22.10±7.80 kg/m2）；ALT：14～40 U/L（24.50±4.78 U/L）；AST：12～38 U/L（22.40±5.10 U/L）；ALB：37～60 g/L（47.80±9.11 g/L）；STB：1.80～16.50 mmol/L（8.40±2.11 mmol/L）。MRI組和CT 組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表1）。

表1 MRI組和CT組一般資料比較Tab.1 Comparison of general data between MRI group and CT group(Mean±SD)

1.2 MRI檢查

MRI 檢查選擇Philips-Ingenia 1.5T 儀器進行掃描。T1WI使用快速擾相梯度回波序列進行屏氣掃描，掃描時間16～20 s。T2WI使用脂肪抑制，掃描時間為120～180 s。在高壓下注入造影劑后，在約68 s時進行門脈相位掃描，在120～180 s時進行延遲相位掃描。某肝臟SNN患者MRI圖像（圖1）。

圖1 某肝臟SNN患者MRI圖像Fig.1 MRI image of a patient with liver SNN.

1.3 CT檢查

患者禁食8 h 之后行CT掃描，所用儀器為GE Optima CT660 64排128層螺旋CT，檢查前患者至少需喝水500 mL，仰臥在檢查臺上，使探頭的從左膈頂的頂部到腎臟的下極平面進行掃描。層厚度為1.25 mm，重建層厚為5 mm，間距為0.875∶1，設置電壓為120 kV，電流為230 mA。再向肘靜脈注射100 mL 濃度為300 mgI/mL的非離子型造影劑以增強掃描，注射之后獲得肝動脈相、門靜脈相和平衡相圖像，將所得圖像傳至ADW4.2工作站上，由2名經驗豐富的影像科醫師進行分析診斷。某肝臟SNN患者CT影像學表現（圖2）。

圖2 某肝臟SNN患者CT圖Fig.2 CT image of a patient with liver SNN.

1.4 統計學分析

采用SPSS22.0軟件對數據進行統計學分析，年齡、BMI等計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；性別等計數資料以n（%）表示，組間差異的比較行χ2檢驗或Fisher精確檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 MRI、CT診斷情況比較

采用精確Fisher檢驗法比較，MRI診斷肝臟SNN準確率高于CT 組，差異有統計學意義（95.45%vs61.11%，P＜0.05）。

2.2 CT組平掃及增強掃描結果

CT組單純凝固性壞死型、伴液化性壞死型和多結節融合型病灶CT平掃及增強掃描表現的差異無統計學意義（P＞0.05）；單純凝固性壞死型、伴液化性壞死型和多結節融合型病灶CT平掃主要呈低密度影，分別占83.33%、42.86%和40.00%，3種病灶均無強化，其中分別有83.33%、57.14%和80.00%病灶包膜延遲強化（表2）。

表2 CT組平掃及增強掃描結果Tab.2 Results of plain scan and enhanced scan in CT group［n(%)］

2.3 MRI組平掃結果

MRI組伴液化性壞死型T2WI序列低信號比例明顯高于單純凝固性壞死型和多結節融合型（P＜0.05）；多結節融合型T2WI序列稍高信號比例明顯高于伴液化性壞死型（P＜0.05）；單純凝固性壞死型、伴液化性壞死型和多結節融合型病灶T1WI 序列低信號比例均為100.00%（表3）。

表3 MRI組平掃結果Tab.3 Plain scan results of MRI group

2.4 MRI平掃征象鑒別不同類型SNN的價值

T2WI序列低信號鑒別伴液化性壞死型SNN的敏感度為100.00%（8/8），特異性為78.57%（11/14），準確率為86.36%（19/22），陽性預測值為72.73%（8/11），陰性預測值為100.00%（11/11）；T2WI序列序列稍高信號鑒別多結節融合型SNN的敏感度為100.00%（6/6），特異性為68.75%（11/16），準確率為77.27%（17/22），陽性預測值為54.55%（6/11），陰性預測值為100.00%（11/11）。

2.5 MRI組增強掃描結果

MRI組單純凝固性壞死型、伴液化性壞死型和多結節融合型動脈期、門脈期和延遲期病灶無強化比例均為100.00%，但延遲期所有病灶邊緣有強化（表4）。

表4 MRI組增強掃描結果Tab.4 Enhanced scan results of MRI group［n(%)］

3 討論

肝臟SNN是一種腫瘤樣疾病，相對較少見，在臨床實踐中尚不清楚該病的具體病因。由于肝臟SNN沒有特征性的臨床和影像學發現，因此鑒別診斷的難度更大［10］。通常，肝臟的SNN是單個結節，少數情況下也會出現多個結節相互融合的情況。有時在結節中還能發現液化性壞死，在結節邊緣出現了纖維包膜，纖維包膜周圍有時可見微小的鈣化病灶［11-12］。

通過分析肝臟SNN的病理特征，可以推斷出病變中心壞死，因此不會增強，并且病變邊緣由于纖維組織的增殖而延遲增強［13］。肝臟SNN邊緣的不斷增強是由于豐富的纖維組織和炎性細胞浸潤的存在，這將增加血管外空間并減慢造影劑進入和離開該空間的速度［14］。比較3種類型的病灶，它們也顯示出延遲的增強，但是與肝臟SNN的血液供應不足相比，由于反應性血竇擴張和豐富的引流靜脈，3種類似病灶的增強程度較小，并延遲強化。此外，在早期增強階段，通常很難觀察到肝臟SNN包膜的增強；但是3種類型的相似病灶邊緣增強通常出現在早期，它們也可以用作重要的診斷輔助信息［15］。本研究結果顯示：CT組中，3種類型的病灶CT平掃及增強掃描表現無顯著差異，CT平掃主要呈低密度影，均物強化征象。MRI組中，伴液化性壞死型T2WI序列低信號顯著較另外兩種類型病灶增高，多結節融合型T2WI序列稍高信號比例明顯高于伴液化性壞死型，3種類型病灶T1WI序列全部呈低信號，在動脈期、門脈期和延遲期病灶均無強化，但在延遲期有邊緣強化的現象。

伴液化性壞死型：有研究報道，這種類型在較大的SNN 病變中并不少見，病變在T1WI 上信號低［16］。T2WI病變可見小的斑塊，增強后無病灶強化，纖維包膜在門脈期和延遲期顯示輕度至中度增強。在病理學上，它主要是凝結性壞死，中心可見裂隙狀液化壞死，外圍有一層薄薄的纖維包膜。文獻表明，CT病變小片狀液化性壞死的檢出率低于MRI［17-18］。當病灶相對較大（＞2.5 cm）時，可以在MRI的T1WI上看到病灶內點狀或小片狀更低信號。在T2WI上很特殊，病灶狀如“紅棗”的切面觀，中央或偏心的“核”代表液化性壞死呈高信號，周圍的“肉”代表凝結壞死的低-等信號。因此，只要仔細識別，就能發現反映T2WI液化壞死的點片狀較高或明顯的高信號，顯示速度明顯高于T1WI和CT。因此，MRI對液化壞死的診斷價值高于CT。

在CT平掃時，單純凝固性壞死型病變顯示不均勻的低信號，在MRI T1WI、T2WI呈現低信號，T2WI序列中可在內部出現分隔狀等或略高信號。CT和MRI增強掃描中，實質病灶信號并沒有增強，但在內腔和邊緣包膜卻顯示出了一定程度的增強，且在門脈期或平衡期最佳。病理上，病變多表現為凝血壞死，結節之間可見纖維分離和纖維邊緣處出現包膜等情況。本研究結果顯示：MRI中，T2WI序列稍高信號、T2WI序列低信號鑒別伴液化性壞死型SNN的靈敏性、特異性、準確率均較好，陰性預測值均為100.00%。增強掃描動脈期似有周緣環形強化的特點，延遲期病灶逐漸強化而呈較明顯的環狀強化，上述表現有助于與SNN進行鑒別。

在CT平掃上，多結節融合病灶呈現出高密度的結節，CT和MRI相比，MRI T1WI上的雙回波可以輔助診斷，且能顯示出病灶內部的纖維化情況［19］。MRI 的T2WI對病灶的脫水情況及是否合并有病灶液化具有很好的鑒別價值。動態增強能反映病灶內部及邊緣顯為包膜的發生情況。研究認為，多結節融合SNN是肝炎性假瘤的特征之一，多結節融合SNN因為結界不明確，易被誤診為感染性病變，尤其是在T2WI上，再加上感染相關疾病的病史，診斷較容易［20-21］。

高質量的MRI對SNN病變有很好的診斷價值，在平掃中，增強與未增強的肝實質病灶差別顯著，這是診斷的最佳狀態。T2WI能明確顯示內部病灶間隙的液化樣壞死，有效區分病灶類型，相較于CT，MRI能更好地對病灶內部隔膜和邊緣包膜進行呈現及鑒別，因此診斷肝臟SNN的效能更好。SNN病灶相對特征性的影像表現為實質無強化、周緣薄環狀強化。本研究在常規研究的基礎上，進行MRI掃描時著重分析了不同類型SNN病灶的T1WI、T2WI的信號特征，聯合三期增強掃描以期有效對SNN進行鑒別。

綜上所述，MRI和CT在肝臟SNN診斷中有一定應用價值，其中MRI診斷價值較好。