彩色多普勒超聲通過反應血流動力學參數評估動靜脈內瘺成熟程度

譚清清，宋建瓊，朱亞玲，張洪超

1達州市中心醫院超聲醫學科，四川 達州 635000；2達州市中西醫結合醫院超聲科，四川 達州635000

慢性腎臟病（CKD）是由各種原因引起的慢性腎臟結構和功能障礙，目前已成為重要的全球性問題［1］。我國CKD患病率約為10.8%，其中部分患者最終發展為終末期腎病［2］。終末期腎病的主要治療方式包括腎移植、腹膜透析和血液透析等，血液透析為終末期腎病最常用、最主要的治療方式，其血液透析通路主要有自體動靜脈內瘺（AVF）、移植物動靜脈內瘺和留置中心靜脈導管等［3］。我國主要應用AVF進行血液透析，占比可達85%。保證血管的通暢性是正常血液透析的必備條件，內瘺建立前血管的篩選、評估和內瘺建立后的成熟度評估應該引起重視［4］。近年來，超聲技術的快速發展，具備便捷、快速、非入侵性、價格低廉等明顯優勢，術后利用超聲監測對維持血管通路通暢性，延長血管通路的壽命均具有重要作用［5］。現階段已有許多透析中心運用超聲對內瘺穿刺進行定位，但目前仍然沒有一個客觀的數據來直接評價內瘺的成熟。隨著彩色多普勒超聲在AVF中的應用價值越來越高，許多學者通過結合物理檢查和彩色多普勒超聲來綜合評估內瘺發生和發展過程，擬找到一個客觀具體的數據來評價AVF的成熟與首次穿刺時機［6-7］。本研究回顧性選取143例動靜脈內瘺患者患者的例臨床資料，以分析超聲對其血流動力學的監測及對內瘺成熟程度的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2019年2月～2020年4月于本院首次進行動靜脈內瘺手術的143例血液透析患者的臨床資料。納入標準：符合AVF造瘺標準，均為首次行AVF手術；年齡≥18歲；術前超聲測定頭靜脈最小內徑≥2.5 mm，橈動脈最小內徑≥2.0 mm；超聲檢查均由同一位超聲科醫師完成。排除標準：術前術側Allen試驗陰性；手術側橈動脈、頭靜脈存在狹窄、血栓或閉塞；合并嚴重心力衰竭、凝血功能障礙者。143例患者中，男性83例，女性60例；年齡37～69歲（57.74±3.16歲）。原發疾病類型：慢性腎小球腎炎47例，糖尿病32例，高血壓27例，高血壓合并糖尿病16例，梗阻性腎病14例，其他9例。

1.2 方法

1.2.1 術前評估 維持室溫在25 ℃左右，患者平臥，充分暴露術側上肢血管，使用二維超聲對上肢腋動脈、肱動脈、橈動脈、尺動脈、頭靜脈等全程掃描，觀察是否存在狹窄、血栓、閉塞等情況以及內膜是否完整、光滑，并測定肱動脈、橈動脈、頭靜脈的最小內徑及肱動脈的血流量和阻力指數。開啟彩色多普勒血流顯像，將取樣容積調至1 mm置于血管管腔中央，保持聲速與血流間的夾角小于60°。

1.2.2 術后評估 維持室溫在25 ℃左右，由同一位超聲醫生使用二維超聲對患者橈動脈-吻合口-瘺靜脈全程掃查，觀察有無狹窄、血栓，測量吻合口近心端和遠心端橈動脈內徑及頭靜脈最小徑等，選擇相對非彎曲或湍流頭靜脈記錄光譜形態和血流動力學參數。均連續測2～3次取平均值。

1.3 觀察指標

血流動力學指標：比較患者手術前后橈動脈和頭靜脈的收縮期峰值流速（PSV）、舒張期峰值流速（EDV）及阻力指數（RI）。手術前后患者橈動脈和頭靜脈血流量和血管直徑；內瘺成熟標準［8］：滿足單次4 h的透析治療中行雙針穿刺，且透析機泵控血流量達到200 mL/min，滿足每周3次以上的血透治療。

1.4 統計學分析

采用SPSS19.0對數據進行分析和處理。計量資料以均數±標準差表示，組間比較行t檢驗；術后6周以內瘺成熟組頭靜脈血流量繪制受試者工作曲線（ROC）預測診斷能力。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術前后血流動力學指標比較

術后1、3、6周，患者的PSV和EDV均高于術前（P＜0.05），RI值低于術前（P＜0.05）；RI值在術后1、3、6周相鄰時間點差異均有統計學意義（P＜0.05，表1）。

表1 143例患者手術前后血流動力學指標比較Tab.1 Comparison of hemodynamic indexes in 143 patients before and after operation（Mean±SD）

2.2 手術前后橈動脈和頭靜脈血流量和血管直徑

術后1、3、6周，患者橈動脈和頭靜脈的血流量和血管直徑均大于術前（P＜0.05），且術后1、3、6周患者橈動脈和頭靜脈的血流量和血管直徑比較，差異無統計學意義（P＞0.05，表2）。

表2 143例患者手術前后橈動脈和頭靜脈血流量和血管直徑比較Tab.2 Comparison of blood flow and diameter of radial artery and cephalic vein in 143 patients before and after operation（Mean±SD）

2.3 143例患者AVF成熟情況與橈動脈血流動力學的關系

術后6 周，143 例患者AVF 成熟度為69.23%（99/143），將其設置為成熟組，其余44人設置為未成熟組。成熟組橈動脈PSV、EDV、血管直徑和血流量均明顯大于未成熟組（P＜0.05），RI值明顯小于未成熟組（P＜0.05，表3）。上肢內瘺術后超聲結果（圖1）。術后6周頭靜脈血流量預測AVF成熟的ROC曲線下面積為0.938，預測AVF成熟的臨界值為387.98 mL/min（圖2）。

圖2 術后6周頭靜脈血流量預測AVF成熟的ROC曲線Fig.2 ROC curve of cephalic venous blood flow predicting AVF maturity 6 weeks after operation.

表3 143例患者AVF成熟情況與頭靜脈血流動力學的關系Tab.3 Relationship between AVF maturity and Cephalic vein hemodynamics in 143 patients（Mean±SD）

圖1 內瘺術后多普勒超聲影像Fig.1 Doppler ultrasonography after operation of internal fistula

3 討論

AVF 是目前首選的維持血液透析最為理想的通路，具備使用周期長、創傷性和費用低等優點，在我國被廣泛應用于終末期腎病的治療［9］。但AVF術后不能立即使用血管通路進行透析，過早使用內瘺可能造成失功及一系列并發癥的發生，并縮短其使用壽命。透析前判斷內瘺的成熟程度具有重要作用［10］。對于內瘺是否成熟主要有兩種方式，即超聲診斷和臨床診斷。在透析前，對于有經驗的醫師，可通過查體直接判斷內瘺成熟情況；但超聲定量指標更為準確，超聲診斷主要通過判斷動靜脈內瘺的相關血管血流參數是否達到目標水平來診斷內瘺功能［11-13］。AVF的成熟實際上是一個靜脈動脈化的過程，目前對于內瘺成熟的定義主要為透析時血管流量充足、走形平直、穿刺后血管彈性好、回縮好、不易滲漏等，且滿足至少3次/周的血液透析［14-15］。影響上肢AVF成熟的因素較多，主要為患者年齡較大，術后恢復慢，常合并高血壓、糖尿病等原發疾病；上肢血管條件差，長期住院治療和靜脈穿刺對靜脈刺激較大；手術操作不當，手術過程中因操作不細致導致血管內膜受損、靜脈痙攣等，吻合血管時未注意靜脈扭曲、牽拉等因素，易導致血栓形成，使造瘺術失敗［16-17］。因內瘺的血流量和血管直徑改變主要發生在術后4～6周內，故常選擇在造瘺術后6周之內進行評估，但也有學者認為這與個人體質有關［18］。

內瘺接通后，手掌動脈弓壓力減少，導致肱動脈近端血流量增加，內徑增大，為內瘺血液供應提供了條件［19］。本研究對首次于本院進行動靜脈內瘺手術的143例血液透析患者進行回顧性分析，對比患者術前、術后橈動脈和頭靜脈血流量和血管直徑，術后1、3、6周，患者橈動脈和頭靜脈的血流量和血管直徑均大于術前（P＜0.05），提示AVF建立后內瘺可立即出現動脈和靜脈擴張；術后1周，患者血流動力學就已發生明顯改變，內瘺血流量達到700 mL/min，提示內瘺具有良好的成熟率。術后6周，143例患者AVF成熟度為69.23%，分析其不成熟的原因可能與手術后引起血管動力學改變及內皮細胞損傷有關，這與部分研究［20］結果一致。成熟組橈動脈PSV、EDV、血管直徑和血流量均大于未成熟組，RI值小于未成熟組（P＜0.05），提示成熟組血流速度明顯加快、橈動脈直徑明顯增加，血流動力學指標明顯改善，說明PSV、EDV、血管直徑、血流量和RI等指標可有效評估內瘺成熟程度，這與既往研究結果具有一致性［21］。其中未成熟組橈動脈內徑為2.97±0.64 mm，相較于成熟組增加不明顯，由于術前超聲已排除內壁斑塊和狹窄等情況，差異可能與術前橈動脈管徑大小有關。由于未成熟組管徑擴張不明顯，血管對血流阻力相對較大，血流量改變相對較小。術后6周頭靜脈血流量預測AVF成熟的ROC曲線顯示，ROC曲線下面積為0.938，預測AVF成熟的臨界值為387.98 mL/min，此值可作為臨床上判斷AVF成熟的評價依據。

綜上所述，彩色多普勒超聲可通過檢測相關血管血流動力學參數反映動靜脈內瘺成熟程度，可廣泛應用于臨床。但由于本研究術后觀察時間點的選擇較為粗略，樣本數量也相對較少，尚存在一定的局限性，有關彩超評價內瘺成熟的標準還需進一步驗證。