帕瑞昔布鈉復合右美托咪定超前鎮痛對高齡髖關節骨折患者椎管內麻醉體位擺放期間鎮痛效果的影響

趙彥春 陳麗華 趙麗艷 于國軍 康定坤

【摘要】 目的 觀察帕瑞昔布鈉（PAX）復合右美托咪定（Dex）超前鎮痛對高齡髖關節骨折（HF）患者椎管內麻醉體位擺放期間鎮痛效果的影響。

方法 選擇擇期進行椎管內麻醉髖關節手術的99例HF患者，根據治療方式不同將患者分為PAX組（n=33）、Dex組（n=33）和PAX+Dex組（n=33），PAX組予以PAX靜脈滴注，Dex組予以Dex持續輸注，PAX+Dex組予以PAX+Dex治療，比較三組患者麻醉誘導前（T0）、椎管內麻醉體位擺放期間（T1）、麻醉后恢復平臥位（T2）時的疼痛和鎮靜評分情況，記錄術后舒芬太尼使用量、鎮痛泵按壓次數以及患者不良反應發生情況。

結果 PAX+Dex組T0、T1、T2時VAS疼痛評分、RAMSAY鎮靜評分明顯低于PAX組、Dex組（P<0.05）;PAX+Dex組術后24 h舒芬太尼使用量及術后6 h、12 h鎮痛泵按壓次數均明顯少于PAX組、Dex組（P<0.05）;PAX+Dex組患者心動過緩發生率明顯高于PAX組、Dex組（P<0.05），三組患者惡心嘔吐、發熱、腹瀉、嗜睡等不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

結論 PAX復合Dex超前鎮痛可減輕高齡HF患者椎管內麻醉體位擺放期間疼痛，維持患者鎮靜，起到良好的鎮痛效果。

【關鍵詞】 帕瑞昔布鈉;右美托咪定;高齡;髖關節骨折;血流動力學

中圖分類號：R614.2?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.09.005

Effect of preemptive analgesia with parecoxib sodium combined with dexmedetomidine on elderly patients with hip fracture in body position placement during spinal anesthesia

ZHAO Yanchun， CHEN Lihua， ZHAO Liyan， YU Guojun， KANG Dingkun

（Department of Anesthesiology， Luoyang Orthopedic-Traumatological Hospital of Henan Province—Henan Provincial Orthopaedic Hospital， Luoyang 471013，? Henan， China）

【Abstract】 Objective To observe the effect of preemptive analgesia with parecoxib sodium （PAX） combined with dexmedetomidine （Dex） on elderly patients with hip fracture （HF） in body position placement during spinal anesthesia.

Methods 99 patients with HF who were selected for hip surgery under intravertebral anesthesia in our hospital were divided into PAX group （n = 33）， Dex group （n = 33） and PAX +? Dex group （n = 33） according to different treatment methods. The PAX group were given intravenous drip of PAX， the Dex group were given continuous infusion of Dex， and the PAX + Dex group were given PAX + Dex treatment. And then， the scores of pain and sedation before anesthesia induction （T0）， during body position placement under intraspinal anesthesia （T1）， and recovering to supine position after anesthesia （T2） were compared among the three groups， and the dosage of sufentanil， the times of analgesia pump compression and the incidence of adverse reactions were recorded.

Results The VAS pain score and RAMSAY sedation score of the PAX + Dex group at T0， T1 and T2 were significantly lower than those of the PAX group and the Dex group （P < 0.05）; The amount of sufentanil 24 h after surgery and the times of analgesia pump compression 6h and 12 h after surgery in the PAX + Dex group were significantly lower than those in the PAX and the Dex group （P < 0.05）; The incidence of bradycardia in the PAX + Dex group was significantly higher than that in the PAX group and the Dex group （P < 0.05）， and there was no statistically significant difference in the incidence of adverse reactions like nausea and vomiting， fever， diarrhea and lethargy among the three groups （P > 0.05）.

Conclusion PAX combined with Dex preemptive analgesia can relieve the pain of elderly patients with HF during the position setting of spinal anesthesia， maintain patient's sedation and have a good analgesic effect.

【Key words】 PAX; Dex; advanced age; HF; hemodynamics

髖關節骨折（hip fracture，HF）在老年人中尤為常見，且早期死亡風險較高[1]。大多數HF患者選擇手術治療，但高齡HF患者生理儲備機能脆弱，有關其手術疼痛管理越來越受到關注[2]。既往研究顯示，椎管內麻醉對患者全身器官功能影響較小，是目前最普及的麻醉方案[3]。但椎管內麻醉操作時患者需要改變體位，加劇患者痛苦，降低患者麻醉舒適度，給臨床醫師操作造成困難，甚至導致心血管不良事件發生[4]。超前鎮痛作為一種阻止外周傷害性傳入沖動向中樞傳遞而建立的多藥物聯合和多模式鎮痛治療方法，在改善血流動力學狀態、減輕術中疼痛以及預防術后疼痛方面有重要意義[5]。本研究旨在分析帕瑞昔布鈉（parecoxib sodium，PAX）復合右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）超前鎮痛對高齡HF患者椎管內麻醉體位擺放期間鎮痛效果的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年4月～2019年4月于我院擇期進行椎管內麻醉髖關節手術的HF患者99例。納入標準：①年齡65周歲及以上;②美國麻醉醫師協會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級者;③知情同意。排除標準：①合并凝血功能異常或血液疾病史者;②嚴重肝、腎功能損害者;③近兩周有應用麻醉性鎮痛藥史者;④相關藥物過敏者;⑤慢性疾病者。根據治療方式不同將患者分為PAX組（n=33）、Dex組（n=33）和PAX+Dex組（n=33），三組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2 麻醉方法

全部入組HF患者術前監測生命體征，常規建立外周靜脈通路，補液。PAX+Dex組患者建立靜脈通路后，予以PAX（Pharmacia and Upjohn Company，國藥準字J20130044）40 mg靜脈注射，然后予以Dex（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085）0.5 μg/（kg·h）持續輸注，PAX組予以PAX靜脈滴注，Dex組予以Dex持續輸注。三組輸注10 min后，實施椎管內麻醉，由熟練操作椎管內麻醉醫師完成，患者取側臥體位，患側朝上，穿刺部位選擇L2～L3間隙進行腰麻，腰麻時注入局麻藥物（1%羅哌卡因注射液2 mL+滅菌注射用水1 mL配制）1.5～2.2 mL，調節麻醉平面，并控制平面不超過T8，所有患者術后使用靜脈自控鎮痛，舒芬太尼0.04 μg/（kg·h）+托烷司瓊10 mg+生理鹽水至100 mL，鎮痛泵背景量2 mL/h，負荷量0.5 mL，鎖定時間15 min，患者主訴疼痛難忍時，可靜脈追加舒芬太尼0.5 μg/次，術中患者出現心動過緩（HR<50次/分）時予以阿托品治療，出現低血壓時予以去氧腎上腺素、麻黃堿糾正。

1.3 觀察指標

①疼痛和鎮靜評分：采用視覺模擬評分（VAS）[6]、RAMSAY[7]鎮靜評分評估三組患者麻醉誘導前（T0）、椎管內麻醉體位擺放期間（T1）、麻醉后恢復平臥位（T2）時的疼痛、鎮靜情況，VAS評分滿分10分;②舒芬太尼使用量以及鎮痛泵按壓次數：記錄術后鎮痛藥使用次數以及鎮痛泵按壓次數;③不良反應：觀察、記錄患者惡心嘔吐、發熱、腹瀉、嗜睡、心動過緩等不良反應發生情況。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0軟件進行統計學分析，計數資料以（%）表示，進行χ2檢驗;計量資料以（±s）表示，多組間比較進行單因素方差分析，兩兩比較進行SNK-q檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 三組VAS疼痛評分、RAMSAY鎮靜評分比較

PAX+Dex組T0、T1、T2時VAS疼痛評分、RAMSAY鎮靜評分明顯低于PAX組、Dex組（P<0.05）。見表2。

2.2 三組舒芬太尼使用量以及鎮痛泵按壓次數比較

PAX+Dex組術后24 h舒芬太尼使用量、術后6 h、12 h鎮痛泵按壓次數均明顯少于PAX組、Dex組（P<0.05）。見表3。

2.3 三組不良反應比較

PAX+Dex組患者心動過緩發生率明顯高于PAX組、Dex組（P<0.05），經治療全部得以糾正，三組患者惡心嘔吐、發熱、腹瀉、嗜睡不良反應發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表4。

3 討? 論

近年來，高齡HF患者手術比例呈升高趨勢，但高齡患者往往身體條件較差，甚至伴有重要功能臟器疾病，手術麻醉風險相對升高[8]。適宜的麻醉方式對圍手術期患者血流動力學狀態以及術后康復質量具有重要影響[9]。椎管內麻醉因其手術并發癥較少、術后對患者認知功能影響較小，被廣泛應用于骨科患者手術麻醉[10]。

PAX是一種高選擇性環氧合酶-2（COX-2）抑制劑，可通過抑制外周和中樞COX-2的表達，減少外周前列腺素合成，發揮鎮痛作用，減輕炎癥，預防中樞敏感化[11]。此外，PAX還可以作為一種先發性鎮痛藥，而不影響血小板聚集[12]。Dex是一種α2-腎上腺素能受體激動劑，并與該受體特異性結合，抑制超極化陽離子電流，研究表明，Dex能發揮鎮靜、鎮痛、抗焦慮作用，抑制交感神經活動，維持血流動力學平衡，有助于減少麻醉劑的用量[13～14]。本研究通過對高齡HF患者應用PAX復合Dex進行超前鎮痛發現，PAX+Dex組T0、T1、T2時VAS疼痛評分、RAMSAY鎮靜評分明顯低于PAX組、Dex組，表明PAX復合Dex超前鎮痛可有效降低患者體位改變造成的疼痛。考慮原因，PAX可發揮良好的鎮痛效果，而Dex可降低機體交感應激反應，減輕患者在治療過程中受到的刺激，鎮痛效果明顯，二者聯合使用可發揮協同作用，提升鎮痛效果。同時，PAX+Dex組術后24 h舒芬太尼使用量及術后6 h、12 h鎮痛泵按壓次數均明顯少于PAX組、Dex組，表明PAX復合Dex超前鎮痛可明顯減輕椎管內麻醉體位擺放期間患者疼痛，使得患者處于輕度鎮靜狀態，有利于提高患者麻醉依從性。另外，雖有幾例患者出現心動過緩，但經治療全部得以糾正，三組其他不良反應發生率差異無統計學意義，表明PAX復合Dex超前鎮痛應用于高齡HF患者安全性良好。呂東海等[15]報道表明，PAX聯合Dex用于神經外科全麻患者麻醉，可發揮鎮痛、鎮靜作用，還可維持麻醉恢復期血流動力學穩定，增加患者舒適度。本研究復合應用PAX和Dex超前鎮痛可明顯降低患者應激反應，發揮協同作用，效果優于單一用藥，與既往報道相符合。

綜上所述，PAX復合Dex超前鎮痛應用于高齡HF患者，可抑制椎管內麻醉體位擺放期間患者應激反應，減輕患者疼痛，發揮鎮靜作用，具有良好的鎮痛效果，安全有效。

參 考 文 獻

[1] ?NIJMEIJER W S，FOLBERT E C，VERMEER M，et al.Prediction of early mortality following hip fracture surgery in frail elderly：The Almelo Hip Fracture Score （AHFS）[J].Injury，2016，47（10）：2138-2143.

[2] ?張理，蔣濤，席小燕.系統疼痛管理對老年髖部骨折手術患者應激反應及疼痛閾值的影響[J].創傷外科雜志，2019，21（8）：595-600.

[3] ?COWAN R，LIM J H，ONG T，et al.The challenges of anaesthesia and pain relief in hip fracture care[J].Drugs Aging，2017，34（1）：1-11.

[4] ?林鳳，肖莉，盛崴宣，等.右美托咪定聯合帕瑞昔布鈉超前鎮痛在老齡患者髖關節手術中的應用[J].中國實驗診斷學，2019，23（6）：979-982.

[5] ?吳濱，劉延超，胡洪憑，等.右美托咪定復合酮咯酸氨丁三醇超前鎮痛對腹腔鏡胃癌根治患者術后鎮痛的影響[J].中國現代普通外科進展，2019，22（6）：439-444.

[6] ?龐允.持續被動運動鍛煉聯合蕭氏雙C護理模式對股骨頸骨折老年患者術后髖關節恢復情況及VAS評分的影響[J].現代醫用影像學，2018，27（6）：2103-2104.

[7] ?邵先紅，李元海，劉駿達.氟哌啶醇對老年髖關節置換手術患者術后譫妄的影響[J].臨床麻醉學雜志，2019，35（6）：548-551.

[8] ?鄧志杰，郭志華.高齡患者椎管內麻醉應用右美托咪啶的鎮靜效果觀察[J].中國藥師，2018，21（1）：118-120.

[9] ?KAHLOUL M，NAKHLI M S，CHOUCHENE A，et al.Comparison of two doses of hypobaric bupivacaine in unilateral spinal anesthesia for hip fracture surgery：5 Mg versus 7.5 mg[J].Pan Afr Med J，2017，28：108.

[10] ?楊桐，羅夢思，唐曜，等.髂筋膜腔隙阻滯用于股骨骨折患者椎管內麻醉擺放體位時鎮痛效果的Meta分析[J].國際麻醉學與復蘇雜志，2019，40（3）：232-237.

[11] ?路建，周紅梅，周清河，等.帕瑞昔布鈉復合右美托咪定對老年病人術后頸內靜脈球部血漿興奮性氨基酸和β淀粉樣蛋白水平的影響[J].中華麻醉學雜志，2017，37（10）：1167-1170.

[12] ?BIAN Y Y，WANG L C，QIAN W W，et al.Role of parecoxib sodium in the multimodal analgesia after total knee arthroplasty：a randomized double-blinded controlled trial[J].Orthop Surg，2018，10（4）：321-327.

[13] ?曾德亮，章放香，余相地，等.不同濃度右美托咪定混合羅哌卡因連續腰叢神經阻滯用于老年患者髖關節置換術后鎮痛效果的比較[J].中華麻醉學雜志，2017，37（1）：84-87.

[14] ?DU X J，YU J S，MI W D.The effect of dexmedetomidine on the perioperative hemodynamics and postoperative cognitive function of elderly patients with hypertension：Study protocol for a randomized controlled trial[J].Medicine，2018，97（43）：e12851.

[15] ?呂東海，靳紅緒，史雙友，等.帕瑞昔布鈉聯合右美托咪定對神經外科全麻患者麻醉恢復期的影響[J].廣西醫科大學學報，2016，33（5）：794-797.

（收稿日期：2020-12-08 修回日期：2021-02-01）

（編輯：梁明佩）