初次人工全髖關節置換SuperPATH入路與外側入路的早期臨床療效分析

黃可 謝克恭 石宇 盧賢哲 陳金忠 陸潞 劉佳 陸敏安 潘生才 唐毓金

【摘要】 目的 探討Supercapsular Percutanously-Assisted Total Hip（SuperPATH）入路和直接外側入路（direct lateral approach， DLA）兩種手術入路方式在初次人工全髖關節置換（total hip arthroplasty，THA）術后早期臨床療效。

方法 將2020年1月至12月在右江民族醫學院附屬醫院行THA治療的95例股骨頭壞死患者和34例股骨頸骨折患者，采用隨機分組法分為SuperPATH和DLA兩種不同手術入路方式進行治療。分別比較每個病例組中兩種手術入路方式的患者間切口長度、手術時間、術中出血量、術后首次下地時間、術后住院時間、手術前后Hb差值和SAB差值，并采用視覺模擬評分（VAS評分）評價患者術后疼痛程度，髖關節功能Harris評分評價髖關節功能。

結果 兩個病例組中使用SuperPATH入路手術切口長度、術中出血量、術后首次下地活動時間、術后住院時間以及手術前后Hb差值和SAB差值均少于DLA入路（P<0.001）;但在手術時間上，股骨頭壞死組SuperPATH入路較DLA入路偏長（P<0.05），股骨頸骨折組中兩種入路無統計學意義（P>0.05）。兩個病例組在術后24 h、1 W、2 W，SuperPATH入路VAS評分較DLA入路低（P<0.001），Harris評分在術后1 W、2 W，SuperPATH入路均優于DLA入路（P<0.001）。

結論 SuperPATH入路THA較DLA入路THA具有更優的早期臨床效果，對改善術后圍手術期狀況和早期關節功能有更好的作用。

【關鍵詞】 人工全髖關節置換術;SuperPATH入路;外側入路;股骨頭壞死;股骨頸骨折

中圖分類號：R687.4?? 文獻標志碼：A?? DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2021.09.002

Analysis of early clinical efficacy of SuperPATH approach and lateral approach for initial total hip arthroplasty

HUANG Ke， XIE Kegong， SHI Yu， LU Xianzhe， CHEN Jinzhong，

LU Lu， LIU Jia， LU Min'an， PAN Shengcai， TANG Yujin

（Department of Spine Osteopathy and Joint Surgery， Affiliated Hospital of Youjiang Medical University for Nationalities， Baise 533000， Guangxi， China）

【Abstract】 Objective To explore the early clinical efficacy of Supercapsular Percutanously-Assisted Total Hip （SuperPATH） approach and direct lateral approach （DLA） after initial total hip arthroplasty （THA）.

Methods From January to December 2020， 95 patients with femoral head necrosis and 34 patients with femoral neck fracture who underwent THA treatment in our hospital were randomly divided into two different surgical approaches （SuperPATH and DLA） for surgical treatment. And then， incision length， operation time， intraoperative blood loss， start time of out-of-bed activity， postoperative hospital stay， Hb D-value and SAB D-value before and after the operation were compared between the two surgical approaches in each case group. And visual analogue scale （VAS） was used to evaluate the degree of postoperative pain， and Harris score was used to evaluate hip function.

Results In the two case groups，? incision length， intraoperative blood loss， start time of out-of-bed activity， postoperative hospital stay， and Hb D-value and SAB D-value before and after operation of the SuperPATH approach were less than those of the DLA approach （P < 0.001）; while the operation time of the SuperPATH approach in the femoral head necrosis group was longer than that of the DLA approach （P < 0.05）， and there was no statistically significant difference between the two approaches in the femoral neck fracture group （P > 0.05）. Among two case groups， the VAS scores of SuperPATH approach were lower than those of DLA approach at 24 h， 1 W and 2 W after operation （P < 0.001）， and the Harris scores of SuperPATH approach were better than those of DLA approach at 1 W and 2 W after operation （P < 0.001）.

Conclusion THA through SuperPATH approach has better early clinical effect than? through DLA approach， which plays a better role in improving postoperative perioperative condition and early joint function.

【Key words】 THA; SuperpPATH approach; lateral approach; femoral head necrosis; femoral neck fracture

人工全髖關節置換（total hip arthroplasty，THA）是目前治療髖關節疾病的重要方法之一。THA既可以解決患者髖關節疾病導致的疼痛癥狀，也可以顯著改善病患髖關節的運動功能、矯正髖部畸形。傳統的人工髖關節手術入路包括直接外側入路（direct lateral approach， DLA）、后側入路（posterior approach， PA）。DLA雖然能夠更好地暴露髖臼和股骨近端結構，但是由于該手術入路對于闊筋膜張肌、臀中肌和臀小肌等髖關節外展肌的損傷使得髖部外展功能恢復相對較差[1]。而PA入路對短外展肌群的損傷使得術后關節后脫位的風險增加[2]。隨著加速康復理念的不斷發展，更微創的手術治療方法可以減少髖關節置換術后患者住院時間和再入院率。2011年美國亞利桑那州James Chow提出Supercapsular Percutanously-Assisted Total Hip（SuperPATH）入路方式行人工全髖關節置換手術，2015年開始被引入國內并得到廣泛應用。該手術入路方式具有微創、出血少、術后疼痛輕、關節穩定性好等特點。本文通過分析我院自2020年1月至12月行SuperPATH和DLA兩種入路方式初次行人工全髖關節置換的患者，比較兩種手術入路方式的早期療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

篩選我院自2020年1月至12月需要行單側THA治療的患者，包括股骨頭壞死和股骨頸骨折。分別納入股骨頭壞死和股骨頸骨折兩個疾病組，采用隨機分組方法將每個疾病組分為行SuperPATH和DLA兩種手術入路方式。其中股骨頭壞死組共95例，包括SuperPATH 37例，男性31例，女性6例，平均年齡為（56.2±11.5）歲;DLA 58例，男性50例，女性8例，平均年齡為（53.0±10.4）歲。兩種手術方式患者性別（χ2=0.106，P=0.773）、年齡（t=1.418，P=0.160）比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。股骨頸骨折組34例，SuperPATH 16例，男性2例，女性14例，平均年齡為（78.1±7.8）歲;DLA 18例，男性8例，女性10例，平均年齡為（77.7±10.1）歲。兩種手術方式患者性別（χ2=3.031，P=0.125）、年齡（t=0.147，P=0.884）比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

納入標準：①術前評估均符合行人工全髖關節置換手術的指征;②無菌性股骨頭缺血性壞死Ficat分期Ⅲ、Ⅳ期的患者;③65歲以上，Garden分型Ⅲ、Ⅳ型的患者。排除標準：①術前存在感染性炎癥;②腫瘤、感染因素造成的病理性骨折;③嚴重的骨關節疾病導致術后無法早期下床活動;④髖關節嚴重畸形和嚴重髖關節功能障礙;⑤嚴重肥胖的患者，體重指數（BMI）≥28 kg/m2;⑥合并嚴重心腦血管疾病、肝腎功能不全、肺部疾病等嚴重內科疾病不能耐受手術或者因為嚴重內科疾病或合并癥不能早起下床活動的患者;⑦翻修手術和精神疾病患者。

1.2 手術方法

麻醉起效后，均采取側臥位。SuperPATH：患肢術區常規碘伏消毒鋪巾，患髖內旋約15°，屈曲約45°。從股骨大粗隆頂點沿股骨長軸線向近端切口皮膚（切口長6～9 cm），沿臀大肌肌纖維走向鈍性分離臀大肌，切開臀中肌后滑囊脂肪組織。在臀中肌后方沿臀小肌和梨狀肌間隙鈍性分離并分別將臀小肌牽向前方，梨狀肌牽向后方，暴露關節囊。使用電刀沿股骨頸軸線方向自股骨頸鞍部到髖臼盂唇切開并暴露關節囊。于轉子窩位置使用開口鉸刀進入髓腔、鉸刀擴大股骨近端，沿股骨頸軸向鑿出一個骨槽以便股骨假體銼順利打入。股骨假體銼從小到大依次打入，直到股骨與假體銼貼合牢固后保留假體銼，擺鋸沿股骨假體銼頂端截斷股骨頸并取出股骨頭。導向器的頂端垂直于患者的軀干，通過導向器在Trocar接觸大腿的部位做約1 cm切口，置入套管。髖臼銼從小到大打磨髖臼，直到去除所有軟骨后放置相應大小的假體臼和內襯后取出套管。然后取出股骨假體銼，放置假體柄和股骨頭假體，復位，沖洗閉合切口。DLA：患肢術區常規碘伏消毒鋪巾，以股骨大粗隆頂點為中心沿股骨長軸線切口皮膚皮下8～12 cm，切開闊筋膜張肌，于臀中肌大轉子的附著處切開1/3～1/2及深部的臀小肌，“工”字型切開關節囊，髖關節屈曲、內收、外旋脫位，在小轉子上方約1.5 cm處切斷股骨頸，取出股骨頭。髖臼銼從小到大打磨髖臼，直到去除所有軟骨后放置髖臼假體（外展約45°，前傾約15°）及內襯?；贾珨[屈曲、內收、外旋位，開髓鑿貼近股骨大粗隆外側開髓，髖腔銼從小到大擴大髓腔，股骨假體銼從小到大依次打入，直到股骨與假體銼貼合牢固后安裝相應型號假體柄。安置合適股骨頭，復位，放置引流管，逐層縫合切口。

1.3 術后處理

術后兩組患者處理方式略有不同。相同之處在于兩組術中均采用雞尾酒制劑（氨甲環酸、倍他米松、甲潑尼龍、羅哌卡因、0.9%NaCl）術野注射鎮痛，為預防下肢深靜脈血栓形成，術后兩組均使用依諾肝素鈉皮下注射3天后改為利伐沙班10 mg口服5周，且術后24 h后兩組均使用間歇性充氣壓力泵每日兩次，每次20 min。不同之處在于SuperPATH組術中不放置引流管，術后當日麻醉完全蘇醒后即囑患者進行髖部及下肢主動活動鍛煉，術后第二天指導患者開始在助行器輔助下負重行走，1周后可單拐行走，1個月后可完全獨立行走;DLA組術中術野放置引流管，術后第二天指導患者進行髖部及下肢主動活動鍛煉，術后3～7日后根據患者全身情況開始助行器輔助行走，1個月內助行器或者雙拐行走，1個月后可單拐行走。

1.4 觀察指標

1.4.1 圍手術期評價指標 分別比較兩組患者的SuperPATH和DLA兩種手術入路方式間的切口長度、手術時間、術中出血量、術后首次下地時間、術后住院時間以及手術前后Hb差值和SAB差值。

1.4.2 髖關節疼痛與功能評價指標[3～4] 采用視覺模擬評分（VAS評分）評價患者術后24 h、1 W、2 W疼痛程度：0分，無痛;3分以下，有輕微的疼痛但能忍受;4～6分，患者疼痛并影響睡眠，尚能忍受;7～10分，患者有強烈的疼痛，影響食欲及睡眠。采用髖關節Harris評分標準評價術前1 d及術后1 W、2 W髖關節功能，內容包括：疼痛程度及服用止痛藥情況0～44分;有無畸形0～4分;關節功能活動度（屈+外展+內收+外旋+內旋）0～5分;上下樓梯0～4分;系鞋帶、穿襪子0～4分;坐椅子高度和時間0～5分;能否上汽車0～1分;是否跛行0～11分;行走時是否需要輔具0～11分;行走距離0～11分。

1.5 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 19.0處理數據，計量資料采用（±s）表示，先進行正態性檢驗，為正態分布，采用t檢驗進行統計分析;計數資料采用例數表示，采用卡方檢驗，檢驗水準：α=0.05，雙側檢驗。

2 結? 果

2.1 圍手術期評價指標對比

股骨頭壞死組兩種手術入路方式相比較，SuperPATH入路的手術切口長度、術中出血量、術后首次下地活動時間、術后住院時間以及手術前后Hb差值和SAB差值均少于DLA入路，差異有統計學意義（P<0.001），但其手術時間較DLA入路時間偏長（P<0.05）。股骨頸骨折組兩種手術方式相比較，SuperPATH入路的手術切口長度、術中出血量、術后首次下地活動時間、術后住院時間以及手術前后Hb差值和SAB差值均少于DLA入路，差異有統計學意義（P<0.001），手術時間相比較兩種手術入路方式差異無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2 髖關節疼痛與功能評價指標對比

術后24 h、1 W、2 W時間點VAS評分：股骨頭壞死組、股骨頸骨折組SuperPATH手術入路患者的評分均較DLA手術入路的患者低（P<0.001）。見表2。患者術后1 W、2 W髖關節Harris評分：股骨頭壞死組、股骨頸骨折組SuperPATH手術入路的患者均優于DLA手術入路的患者（P<0.001）。見表3。

3 討? 論

隨著人口老齡化，髖關節病變增多[5～7]，而THA是治療許多髖關節疾病最有效的方法之一[8]。THA自20世紀20年代開始應用，可改善疼痛、髖關節運動功能、患者的生活質量和矯正畸形[9]，其15年的植入物存活率接近90%[10]。雖然THA對改善患者遠期療效較好，且技術可靠[11]，但后外側入路需要部分切除關節囊，離斷臀中肌、臀小肌、闊筋膜張肌等外旋肌群，增加術后脫位的可能性[12]，且術中出血量較多，手術切口較長[13]，術后需要更長時間的恢復[14]。所以手術時需要注意保護韌帶和肌肉[15]，近年來髖關節微創手術在臨床上得到廣泛應用，SuperPATH入路THA通過肌間隙暴露關節，保留了髖關節外旋肌群完整性，對髖關節周圍軟組織損傷較小，術后患者疼痛輕，可早期進行康復治療，最大程度地降低并發癥的發生率和輸血率，實現快速康復，縮短住院時間，為醫療系統節省大量成本[16～18]。

SuperPATH入路方式THA在臀中肌后方經臀小肌與梨狀肌間隙進入關節囊進行髖關節置換，術中的出血主要在擴髓和打磨髖臼時期，在安裝完假體后髓腔和髖臼出血點被壓迫止血，術后滲出極少，無需安放引流管。由于傳統DLA入路THA需要離斷臀中肌、臀小肌等外旋肌，術后早期滲出較多，需放置引流管。SuperPATH入路切口為6～9 cm，手術過程中對肌纖維束和韌帶的損傷極小，術后可快速進行康復治療，縮短患者住院時間，這與近些年倡導的加速康復理念（ERAS）不謀而合。本研究兩個病例組中SuperPATH入路的切口長度、術中出血量、術前術后的Hb差值和SAB差值均顯著小于DLA手術入路方式;患者關節疼痛的程度在術后早期24 h、1 W、2 W的時間點SuperPATH手術入路方式均顯著小于DLA手術入路方式。結果表明，相對于DLA入路相比，SuperPATH入路早期療效更好，可以顯著減輕患者術后疼痛程度。然而在實際情況下手術時間的長短與術者的手術經驗密切相關，我院在開展SuperPATH入路的THA早期手術時間一般長于傳統的外側入路，且早期SuperPATH入路主要用于股骨頭壞死患者。隨著手術例數的增加，術者在手術技巧和熟練度的不斷提高，逐步將SuperPATH入路用于股骨頸骨折的患者，目前我們在兩種入路THA的手術時間上無明顯差異。

微創手術并非單純意義上的小切口，術中盡可能保護肌肉肌腱，以保護關節功能、減少臥床時間和康復訓練，實現真正意義的微創。本研究表明，兩組病例中SuperPATH手術入路的患者術后首次下地時間和術后住院天數顯著少于DLA手術入路的患者。關節功能在術后1 W、2 W Harris評分在兩組病例中SuperPATH入路的患者均優于DLA入路的患者。由于SuperPATH入路可以保護髖部外旋肌不受損害，術后不會發生肌肉收縮活動導致的疼痛，患者可以更早自主下床活動，青壯年患者甚至在術后6小時后即可下地活動，術后2天即可出院。證實SuperPATH入路在早期患者康復方面優于傳統DLA入路，此結果與多位學者研究結果一致[17，19～20]。

綜上所述，SuperPATH入路THA可獲得更好的早期臨床效果和關節功能，減少術中出血，縮短住院時間，減輕術后疼痛，有利于患者早期快速康復。但是SuperPATH入路THA在我院應用時間尚短，納入的病例樣本量有限，遠期療效差異及跟蹤隨訪尚需進一步研究。

參 考 文 獻

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（收稿日期：2021-02-01 修回日期：2021-06-28）

（編輯：潘明志）