加速康復外科理念在人工全膝關節置換術圍手術期中的應用效果觀察

何玲莉，李 慧，鄒 毅，冷華偉，張玉峰，張均泉

(中國貴航集團三0二醫院，貴州 安順 561000)

臨床上對于終末期膝關節疾病主要采用人工全膝關節置換術治療，手術治療不僅可以對膝關節畸形進行矯正，還可以緩解患者的疼痛，改善膝關節活動的功能，手術效果顯著，但是術后恢復期疼痛劇烈，極易誘發諸多并發癥，影響預后，不利于膝關節功能的恢復[1]。圍手術期的護理對于人工全膝關節置換術的患者的康復至關重要，給予恰當的護理干預措施可促進膝關節功能的恢復，降低患者的疼痛感。加速康復外科理念是近年來逐漸興起的一種基于循證證據支持下開展的圍手術期方案，可減少患者應激反應及并發癥發生，促進康復[2]，但加速康復外科理念對膝關節置換患者中的應用效果目前仍沒有系統性的研究及評價，本文旨在探討加速康復外科理念在人工全膝關節置換術圍手術期中的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年2月至2020年6月108例行人工全膝關節置換術的患者作為研究對象。納入標準：符合人工全膝關節置換術的手術指征，均為單膝病變，年齡18歲以上，簽署知情同意書，自愿參與本研究。排除標準：非膝關節骨性關節炎，嚴重的骨質疏松，膝關節表面置換術，嚴重的心肝腎功能不全，妊娠和哺乳期患者。根據患者就診順序分為觀察組和對照組各54例。觀察組男32例，女22例；年齡48～72歲，平均年齡(66.29±3.49)歲；膝關節骨性關節炎36例，類風濕性關節炎18例。對照組男34例，女20例；年齡46～76歲，平均年齡(66.33±3.51)歲；膝關節骨性關節炎35例，類風濕性關節炎19例。兩組基本信息無差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 護理方法 對照組：常規健康宣教、用藥護理、康復訓練及飲食指導。觀察組：采取快速康復外科理念的護理。(1)心理疏導：術前與患者及家屬進行積極的溝通，詳細的講解手術的注意事項及期望預后，發放相關的手術康復指導宣傳冊，消除患者心中的疑惑，減少其焦慮、恐懼等負性心理情緒的產生，耐心解答患者提出的問題，鼓勵患者樹立戰勝疾病信心，配合醫護人員積極治療[3]。(2)制訂完整的診療計劃：結合患者自身病情、手術情況、身體素質制訂術后康復計劃，及康復鍛煉的目標。(3)飲食干預：術前禁食8 h，午夜飲碳水化合物500 ml，手術當日清晨給予能量合劑，術后指導患者進食高蛋白、能量、纖維的食物，但是不能進食油膩食物，以免引起不適。(4)疼痛護理：術中采用自控靜脈鎮痛，術后采取口服、肌肉注射非甾體抗炎藥的方式鎮痛，口服雙氯芬鈉緩釋片、塞來昔布，肌肉注射雙氯芬鈉利多卡因、氯諾昔康。(5)體位護理：術后抬高患肢，抬高墊放置在小腿的遠端，使足部懸空，術后第1 d腘窩處也需要放置抬高墊，依靠重力來進行膝關節屈伸[4]。(6)早期功能鍛煉：早期主要以主動鍛煉為主，輔助被動鍛煉，股四頭肌長舒縮：取仰臥姿勢，繃緊大腿肌肉，堅持5 s后放松，休息10 s重復1次。無負重直腿抬高訓練：采取臥姿勢，指導患者將腳尖勾住，膝關節維持伸直狀態，抬高下肢，距離創面20 cm保持3 s以上[5]。拿捏小腿肉：手術結束后，護理人員指導患者的家屬拿捏小腿腓腸肌，恢復小腿肌肉。跖屈背伸活動踝關節：采取臥位，指導患者主動活動踝關節，被動活動跖屈背伸，按壓伸直膝關節：幫助患者伸直膝關節，指導其將雙手置于髕骨上方，按壓向下，力度以要根據患者所能承受的最大壓力為限度[6]。

1.3 觀察指標 (1)術后恢復指標。比較兩組引流管拔除時間、恢復進食時間、首次排尿時間、下床活動時間及住院時間。(2)VAS評分。視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛，0～10分，0分-無痛，10分-難以忍受的疼痛，評估時間為術后1、2、3 d[7]。(3)HSS評分。HSS膝關節評分系統，評價患者的膝關節功能恢復情況，主要內容包括疼痛、關節活動度、肌力、膝關節不穩定性、膝關節屈曲畸形、以及功能6個得分項和1個減分項，得分越高，患者膝關節功能恢復越好，評估時間為術后2、12、24周[7]。(4)并發癥。比較兩組術后肺部感染、下肢靜脈血栓、尿路感染、褥瘡等并發癥發生情況。(5)護理滿意度。對患者采用調查問卷的形式評估護理滿意度，滿分10分，≥8分為非常滿意，6～7分為基本滿意，<6分為不滿意；滿意率=非常滿意率+基本滿意率。

2 結果

2.1 術后恢復指標 觀察組術后恢復和指標均顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 術后恢復指標比較

2.2 VAS評分 觀察組術后1～3 d VAS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 術后1、2、3 d VAS評分比較

2.3 HSS評分 觀察組術后2、12、24周HSS評分均顯著高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 術后2、12、24周HSS評分比較

2.4 并發癥 觀察組術后并發癥顯著低于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 術后并發癥發生情況比較(n，%)

2.5 護理滿意度比較 觀察組護理滿意率顯著高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 滿意度比較(n，%)

3 討論

人工全膝關節置換術是治療膝關節疾病常用的手術方法，其不但可以緩解患者疼痛，還能恢復膝關節功能，療效確切，但是術后患者的順利康復需要術后護理、康復訓練的密切配合才能實現，尤其是當術后發生并發癥時，患者無法進行正常的康復訓練，術后難以在預期的時間內恢復，對于膝關節功能的恢復造成嚴重的影響。術后劇烈疼痛是機體對于手術的應激反應，對術后的早期康復訓練造成影響，增加循環系統、呼吸系統等并發癥發生的風險[8]。

加速康復外科理念(ERAS)是指采用優化處理的措施，降低機體對手術產生的應激反應及術后并發癥，縮短住院時間，加速術后康復的新型康復理念[9]，該理念認為術前要給予全面的心理干預，也是促進患者術后快速康復的重要因素，可提高患者治療的依從性，術前的心理疏導可以調節患者的應激心理，并且為手術做好相關的準備。適當的飲食指導一方面確保手術的順利完成，另一方面也可以增強患者術后抵抗力，加速疾病的康復，ERAS要求術后進行疼痛干預和康復鍛煉，疼痛護理可以緩解機體對疼痛的應激反應，降低相關并發癥，及早康復鍛煉，可縮短患者下床活動時間，避免長期臥床引起的肌肉萎縮、靜脈血栓以及肺部感染并發癥，有針對性制訂適合患者的康復計劃能夠促進患者及早康復訓練，提高膝關節功能[10]。本研究顯示采用加速康復外科理念護理的患者引流管拔除時間等術后恢復指標均顯著優于對照組，且觀察組術后1、2、3 d VAS評分顯著降低，術后2、12、24周HSS評分顯著提高，術后并發癥發生率顯著降低，而護理服務滿意率顯著提高。加速康復外科理念能夠讓患者更為積極的參與到康復治療當中，加快恢復進程，制訂詳細的護理康復方案，術前心理干預，緩解患者心理壓力，消除不良情緒，樹立戰勝疾病的信心，術后體位護理則可以幫助患者保持良好的體位姿勢，指導患者早期功能鍛煉，主要是從以主動鍛煉為主，輔助被動鍛煉，股四頭肌長舒縮、無負重直腿抬高訓練、拿捏小腿肉、壓伸直膝關節等方式為主，加快患者膝關節功能的恢復。

綜上所述，加速康復外科護理能夠加快患者的恢復進程，促進膝關節功能恢復，降低疼痛及并發癥，提高護理滿意度，值得推廣。