改進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略對(duì)重癥俯臥位機(jī)械通氣早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者胃殘留量及并發(fā)癥的影響

牛書潤(rùn)

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院，河南 南陽(yáng) 473000)

俯臥位機(jī)械通氣常應(yīng)用于重癥呼吸窘迫綜合征患者，可有效改善肺通氣量及血流動(dòng)力學(xué)，降低病死率[1]。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteral nutrition，EN)可為機(jī)體提供營(yíng)養(yǎng)，保護(hù)胃腸粘膜屏障功能，提高機(jī)體免疫力，改善預(yù)后。而俯臥位不利于胃排空，增加胃殘留量，使患者出現(xiàn)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受、嘔吐、誤吸、甚至導(dǎo)致呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥。因此，如何提高俯臥位機(jī)械通氣重癥患者EN耐受性，促進(jìn)胃排空，降低并發(fā)癥發(fā)生率，是重癥醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)。有研究顯示[2]，抬高床頭可加速機(jī)械通氣患者胃排空；紅霉素具有改善胃腸道炎性癥狀，作為胃腸動(dòng)力藥，改善早期EN不耐受，具有良好療效。本研究將探討抬高床頭、同時(shí)應(yīng)用紅霉素促進(jìn)胃動(dòng)力、調(diào)整營(yíng)養(yǎng)液輸注速度等腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略對(duì)重癥俯臥位機(jī)械通氣患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果，為臨床提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月至10月在本院重癥監(jiān)護(hù)室接受早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的84例重癥俯臥位機(jī)械通氣患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受機(jī)械通氣；(2)體位為俯臥位；(3)機(jī)械通氣24 h經(jīng)鼻胃管內(nèi)行EN。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有消化系統(tǒng)外科手術(shù)史；(2)急性腹部疾??；(3)通過(guò)造瘺口實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)者。采用隨機(jī)數(shù)字表法將研究對(duì)象分為對(duì)照組和觀察組，其中對(duì)照組42例，男22例，女20例；年齡37～81歲，平均(64.8±6.4)歲；體重56～85 kg，平均(73.4±5.5)kg；入院診斷：急性呼吸窘迫綜合征11例，呼吸衰竭8例，肺炎7例，外傷8例，心臟衰竭6例，其他2例。觀察組42例，男21例，女21例；年齡35～83歲，平均(65.1±6.7)歲；體重52～86 kg，平均(74.1±5.6)kg；入院診斷：急性呼吸窘迫綜合征9例，呼吸衰竭10例，肺炎8例，外傷7例，心臟衰竭7例，其他1例。兩組患者性別、年齡、體重、入院診斷等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者家屬均簽署知情同意書，自愿參與本研究；本研究經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均接受氣管內(nèi)機(jī)械通氣，設(shè)置潮氣量6～8 ml/kg，使其與呼氣末正壓保持在30 cmH2O以下，患者俯臥位。在氣管內(nèi)機(jī)械通氣24 h內(nèi)給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，設(shè)定20～25 kcal/(kg·d)為能量供應(yīng)目標(biāo)量，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液均經(jīng)鼻胃管滴入。

對(duì)照組：根據(jù)2017 ESICM重癥患者早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南[3]推薦的常規(guī)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施法，由少量開始，逐漸增加劑量，先以25 ml/h的速度經(jīng)鼻胃管滴入，觀察患者反應(yīng)，無(wú)不適反應(yīng)后，逐漸增加劑量和速度至能量目標(biāo)供應(yīng)量；增加劑量的同時(shí)，需要每6 h監(jiān)測(cè)胃殘余量1次，若胃殘余量≤100 ml，則可將輸注速度提升20 ml/h，若胃殘余量在100～200 ml之間，則保持當(dāng)前輸注速度不變。

觀察組：實(shí)施改進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略，具體措施為：與對(duì)照組相同，設(shè)定20～25 kcal/kg為每日能量供應(yīng)目標(biāo)量，根據(jù)患者情況確定每日總能量目標(biāo)，再計(jì)算出平均輸注速度，按照平均輸注速度輸注，若中間暫停，則根據(jù)剩余時(shí)間和剩余種能量目標(biāo)重新計(jì)算調(diào)整，最大輸注速率不超過(guò)150 ml/h。在輸注開始前，抬高患者床頭45°，并經(jīng)靜脈通路每6 h滴注紅霉素液250 mg，直到停止EN，患者恢復(fù)仰臥位。

1.3 觀察指標(biāo) 每6 h用50 ml注射器抽吸鼻胃管，以測(cè)量胃殘留量；采用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性評(píng)估量表評(píng)價(jià)兩組患者不耐受例數(shù)；統(tǒng)計(jì)兩組患者嘔吐、胃殘留量>250 ml、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 每日胃殘留量比較 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)第一天，兩組患者胃殘留量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；從第二天起，觀察組胃殘留量明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者每日胃殘留量情況[ml，M(P25～P75)]

2.2 對(duì)EN的耐受性及并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組對(duì)EN不耐受、胃殘留量>250 ml發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者嘔吐、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者對(duì)EN不耐受及并發(fā)癥發(fā)生率比較(n，%)

3 討論

機(jī)械通氣是維持重癥患者生命體征平穩(wěn)的重要治療手段。有研究顯示[4]，平臥位是重癥氣管內(nèi)機(jī)械通氣患者發(fā)生呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；俯臥位可有效改善機(jī)體氧合作用，降低長(zhǎng)時(shí)間臥床所引起的肺不張、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率，特別對(duì)于頑固性低氧血癥、重癥呼吸窘迫綜合征患者具有顯著挽救性治療作用。有循證醫(yī)學(xué)指南推薦[5]，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持應(yīng)在重癥患者入住重癥監(jiān)護(hù)病房24～48 h內(nèi)啟動(dòng)，對(duì)于機(jī)械通氣患者應(yīng)提前至24 h內(nèi)啟動(dòng)。但俯臥位機(jī)械通氣患者受體位的影響，胃腸道蠕動(dòng)減緩，胃殘留量增加，使患者出現(xiàn)嘔吐、腹痛、腹脹等不良反應(yīng)，對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)不耐受，被迫使?fàn)I養(yǎng)液輸注量減少甚至中斷，導(dǎo)致患者嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，不利于患者病情恢復(fù)。因此，改進(jìn)重癥俯臥位機(jī)械通氣患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)測(cè)量，促進(jìn)胃排空，保證營(yíng)養(yǎng)液輸注量，對(duì)提高患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受度，降低并發(fā)癥發(fā)生率，促進(jìn)康復(fù)具有重要意義。

本研究所實(shí)施的改進(jìn)策略在抬高患者床頭45°，聯(lián)合應(yīng)用紅霉素作為促胃動(dòng)力劑，提高患者EN耐受度的同時(shí)，根據(jù)患者病情明確每日總能量及總輸注量，然后精確計(jì)算輸注速度，并根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行調(diào)整，有效保證每日營(yíng)養(yǎng)液輸注量，在良好的胃排空功能的支持下，有效提升患者機(jī)體攝取營(yíng)養(yǎng)量，為機(jī)體康復(fù)提供充足營(yíng)養(yǎng)。本研究結(jié)果顯示，改進(jìn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)策略的觀察組對(duì)EN不耐受、胃殘留量>250 ml發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，而嘔吐、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，充分說(shuō)明本研究的有效性和安全可行性。值得臨床推廣應(yīng)用。