腹腔鏡肝部分切除聯合膽總管探查取石術在治療肝內外膽管結石中的應用價值

鄭 重，陳洽銘，張卓敏

(普寧市人民醫院，廣東 普寧 515300)

腹腔鏡膽總管探查取石術是目前治療肝內外膽管結石的常用術式，對改善患者的臨床癥狀具有明顯的效果[1]。而在近年的個別研究報道中提出，相對于腹腔鏡膽總管探查取石術而言，采用腹腔鏡肝部分切除聯合膽總管探查取石術，能夠有效增加患者的結石清除率，減少患者的復發情況[2]。為進一步明確該術式的臨床價值，研究選取本院收治的100例肝內外膽管結石患者作為試驗對象，比較在肝內外膽管結石的治療中，采用腹腔鏡肝部分切除聯合膽總管探查取石術與腹腔鏡膽總管探查取石術治療的臨床效果差異，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年1月至2018年12月在醫院治療的100例肝內外膽管結石患者為研究對象，依據術式差異均分為實驗組和對照組。實驗組中男女各25例；患者年齡33～95歲，平均(59.5±16.4)歲；病程最短60 d，最長3年，平均(9.4±2.1)個月。對照組中男女各25例；患者年齡34～95歲，平均(59.4±16.6)歲；病程最短60 d，最長3年，平均(9.3±2.2)個月。兩組患者基線資料無差別(P>0.05)。

納入標準：兩組患者均經B超與CT判斷確診為肝內外膽管結石患者。

排除標準：(1)手術粘連嚴重無法執行腹腔鏡；(2)哺乳期或妊娠期患者；(3)病歷資料不全。

1.2 方法 實驗組患者選擇腹腔鏡肝部分切除聯合膽總管探查取石術，具體操作如下：(1)對膽囊進行常規切除。(2)電鉤將患者的膽總管切開，膽道鏡由劍突下穿刺口進入膽管，對患者的肝膽管狹窄位置進行探明，隨后依患者的肝臟情況與影像學檢查情況對患者的肝臟切除范圍進行確定[3]；若是在術中發現患者的未狹窄段膽管中存在結石，則采用膽道鏡將其取出。(3)術中采用個體化肝門阻斷方案：Pringle法采用肝門阻斷帶將患者的全部入肝血流進行阻斷，阻斷持續15 min后放開5 min，循環直至患者的病肝切除完畢[4]；選擇性血流阻斷法，首先將Glisson鞘打開，并基于切除的肝葉位置將肝動脈與門靜脈分支進行分離，并分別進行結扎。(4)采用高頻電凝鉗與超聲刀沿著患者肝臟的預切線進行肝部分切除，對于患者的較小的肝內管道則直接采用超聲刀進行凝閉，大管道則采用血管夾進行結扎或縫扎，隨后進行離斷。(5)進行T管置入并縫合膽總管，留置膽囊窩引流管及肝斷面引流管，切除的膽囊、肝臟與結石經下腹部做一小切口取出，沖洗腹腔[5]。

對照組采用腹腔鏡膽總管探查取石術，具體操作如下：(1)術中應用腹腔鏡對于患者腹腔內進行常規探查，將膽囊動脈、膽囊管進行分離后用血管夾夾閉切斷，切除膽囊；(2)用電鉤將患者的膽總管切開，用膽道鏡配合鞘管于患者的劍突下穿刺口進入患者的膽管內進行碎石與取石，隨后置入T管并縫合膽總管，將結石及膽囊于臍部切口取出，留置膽囊窩引流管，沖洗腹腔[6]。

1.3 觀察指標 對兩組患者的治療效果進行觀察，主要從患者手術是否順利完成、住院時間、術后胃腸功能恢復時間、引流管拔除時間、一期手術結石清除率、術后肝功能、術后并發癥等幾個方面進行對比，并對患者進行為期2年的隨訪，統計患者的遠期結石復發率。

1.4 統計學方法 運用SPSS20.0軟件包對數據進行統計學分析。

2 結果

2.1 兩組患者術后情況 兩組患者的住院時間、術后胃腸功能恢復時間、引流管拔除時間等均無明顯差異(P>0.05)；實驗組一期手術結石清除率明顯高于對照組，且其遠期結石復發率低于對照組，組間差異明顯(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后情況比較

2.2 兩組患者術后肝功能比較 兩組患者術后肝功能對比差異無顯著性(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者術后肝功能指標比較

3 討論

在肝膽疾病中，肝內外膽管結石是較為常見的一種疾病，其臨床發病較高，治療難度較大，而且此類疾病往往對病人的身心均會造成較大的影響，降低其生活質量。目前針對此類疾病的治療原則多以取石、引流、防止梗阻與反復，治療方式多為手術治療。近年來隨著醫學微創技術的發展，采用腹腔鏡手術代替以往的開腹式手術成為目前臨床治療的首選方式[7]。

腹腔鏡肝部分切除聯合膽總管探查取石術與腹腔鏡膽總管探查取石術都是基于微創技術開展的手術術式，其相對于傳統術式而言，明顯減少了患者的肝功能損傷與手術創傷情況，縮減了患者的住院時間與恢復時間[8]。本研究結果表明，實驗組的腹腔鏡肝部分切除聯合膽總管探查取石術與對照組的腹腔鏡膽總管探查取石術相比，實驗組一期手術結石清除率明顯高于對照組，且其遠期結石復發率低于對照組，組間差異明顯(P<0.05)，而兩組患者的住院時間、術后胃腸功能恢復時間、引流管拔除時間等均無明顯差異(P>0.05)，提示腹腔鏡肝部分切除聯合膽總管探查取石術在治療肝內外膽管結石上效果優良，因而可在臨床上進一步推廣應用。

需指出的是，腹腔鏡肝切除術往往更加適用單側或者單段患者結石密集的患者，對于臨床施術者技術要求較高，同時術前為患者進行切肝范圍的評估也極為重要；而腹腔鏡膽總管探查取石術相對而言技術更加成熟，相關要求較低。所以在臨床針對此類疾病的治療中，兩種術式的采用，應基于患者的實際情況進行選擇。