鼓室內(nèi)注射釓劑內(nèi)耳3D-FLAIR 成像聯(lián)合3D-SPACE序列對(duì)梅尼埃病的診斷價(jià)值

肖寒冰，鐘榮明，劉金生，王躍武，黎雪梅，朱珊

贛州市立醫(yī)院影像科 （江西贛州 341000）

梅尼埃病是一種耳鼻咽喉科高發(fā)病，且病因較為復(fù)雜，常見(jiàn)特征表現(xiàn)為膜迷路積水等，且會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)耳脹滿感、耳鳴、波動(dòng)性感音神經(jīng)性聽(tīng)力損失和旋轉(zhuǎn)性眩暈等多種復(fù)雜的臨床表現(xiàn)。當(dāng)前，臨床上主要依據(jù)患者的聽(tīng)力學(xué)檢查、臨床癥狀和病史調(diào)查結(jié)果進(jìn)行綜合判斷分析，但因影像學(xué)依據(jù)不足，整體客觀性較差，高分辨率磁共振內(nèi)耳成像檢查對(duì)于梅尼埃病患者的膜迷路積水狀況判斷準(zhǔn)確性不理想。隨著磁共振三維快速液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列（threedimensional fluid-attenuated inversion recovery，3D-FLAIR）和三維可變翻轉(zhuǎn)角快速自旋回波序列（three-dimensional sampling perfection with application-optimized contrast using different flip-angle evolutions，3D-SPACE）技術(shù)的推廣應(yīng)用，其在梅尼埃病的檢查和診斷中表現(xiàn)出了較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究旨在探究鼓室內(nèi)注射釓劑內(nèi)耳3D-FLAIR 成像聯(lián)合3D-SPACE 序列對(duì)梅尼埃病的診斷價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2017年5月至2019年5月我院收治的36例梅尼埃病患者作為研究對(duì)象，其中男20例，女16例；年齡18～68歲，平均（42.5±24.5）歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)檢查確診為梅尼埃病，且符合2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)貴陽(yáng)會(huì)議制定的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)；單側(cè)患病；前庭誘發(fā)肌源性電位（vestibular evoked myogenic potential，VEMP）檢查和甘油試驗(yàn)等檢查結(jié)果均符合疾病特征；鼓膜和耳道狀況良好；于發(fā)病1周內(nèi)接受藥物治療；患者及其家屬均對(duì)本研究過(guò)程和目的知情且認(rèn)可，已簽署《知情同意書(shū)》。排除標(biāo)準(zhǔn)：顱腦及內(nèi)耳磁共振顯示存在內(nèi)耳或內(nèi)聽(tīng)道結(jié)構(gòu)異常、橋小腦角區(qū)腫瘤或顱內(nèi)其他占位性病變；曾行顳骨、內(nèi)耳手術(shù)或具有其他耳科有創(chuàng)性治療史；對(duì)比劑過(guò)敏；處于妊娠期或哺乳期；患有幽閉恐懼癥；臨床資料不全或是中途退出本研究。

1.2 方法

選用西門(mén)子Avanta 1.5T 超導(dǎo)磁共振掃描儀，并選擇8通道相控陣頭線圈，對(duì)患者雙側(cè)內(nèi)耳分別實(shí)施掃描檢查，檢查過(guò)程為先行3D-SPACE 序列掃描，然后注射釓劑，最后在注射釓劑24 h 后行3D-FLAIR 序列掃描。

3D-SPACE 序列掃描：掃描參數(shù)設(shè)置，TR 為2 200 ms，TE 為135 ms，翻轉(zhuǎn)角為150°，F(xiàn)OV 為200 mm×200 mm，矩陣為400 mm×400 mm，層數(shù)為80，層厚為0.5 mm，平均采集次數(shù)為2次，掃描時(shí)間為354 s；在后處理工作站將采集數(shù)據(jù)進(jìn)行三維重建，3D-SPACE 序列數(shù)據(jù)采用多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）垂直于三叉神經(jīng)走行的斜矢狀位及冠狀位重組，重組層厚為0.5 mm，層間距為0.6～0.8 mm，觀察重建圖像以排除內(nèi)耳畸形、內(nèi)聽(tīng)道結(jié)構(gòu)異常和橋小腦角區(qū)占位情況。

注射釓劑：按照1份釓噴酸葡胺注射液+7份0.9%氯化鈉注射液的比例調(diào)制注射液，用23G 針頭經(jīng)鼓膜穿刺注射入雙側(cè)耳鼓室內(nèi)，且患側(cè)優(yōu)先注射，健側(cè)后注射，注射前實(shí)施1%丁卡因局部麻醉，患者保持頭偏向健側(cè)的仰臥位，保證患耳與水平面保持夾角為45°，經(jīng)鼓膜穿刺利用外耳道內(nèi)鏡注射0.8 ml 的釓噴酸葡胺稀釋液并告知患者保持上述體位30 min 左右，結(jié)合上述流程實(shí)施健側(cè)耳的鼓室內(nèi)用藥并改為側(cè)臥位，對(duì)患者用藥后情況進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，一旦出現(xiàn)不適感及時(shí)停藥。

3D-FLAIR 序列掃描（患者接受鼓室內(nèi)注射釓劑24 h 后進(jìn)行）：掃描參數(shù)設(shè)置，體素為0.4 mm×0.4 mm×1.0 mm，F(xiàn)OV 為160 mm×160 mm，層數(shù)為30，間隔為-1.0 mm，層厚為0.8 mm，矩陣為400 mm×400 mm，翻轉(zhuǎn)角度為180°，回 波 鏈 為23，F(xiàn)A 為90°，TI 為1 650 ms，TE 為128 ms，TR 為9 000 ms，采集次數(shù)為1次，加速因子為2，成像時(shí)間為855 s，整個(gè)內(nèi)耳部位均需掃描，且定位線平行于AC-PC線，橫軸定位圖像后實(shí)施量化評(píng)估。

圖像分析：選擇高年資的影像科醫(yī)師對(duì)圖像資料進(jìn)行閱片檢查，通過(guò)3D-SPACE 序列掃描數(shù)據(jù)在后處理工作站重建三維圖像以排除內(nèi)耳畸形、內(nèi)聽(tīng)道結(jié)構(gòu)異常和橋小腦角區(qū)占位情況；然后選擇前庭外淋巴間隙、前庭階、耳蝸底轉(zhuǎn)鼓階等作為感興趣區(qū)，結(jié)合患者的3D-FLAIR 圖像顯示雙側(cè)內(nèi)耳顯影情況，客觀評(píng)價(jià)患者的前庭外淋巴間隙，主觀評(píng)價(jià)患者的前庭階、耳蝸底轉(zhuǎn)鼓階等情況，并以顯影內(nèi)淋巴間隙的圖像為基礎(chǔ)評(píng)估患者的膜迷路積水狀況，通過(guò)Volume View 后處理技術(shù)重建3D-FLAIR 圖像，并最大限度保證兩側(cè)耳相同的解剖結(jié)構(gòu)位于同一層面上，從而保證評(píng)估結(jié)果的準(zhǔn)確性和可靠性。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)不同方法的影像學(xué)檢查情況，包括圖像特征、臨床檢出率等。

2 結(jié)果

2.1 影像學(xué)特征

36例患者共72只患耳接受3D-SPACE 及鼓室內(nèi)注射釓劑3D-FLAIR 成像檢查，半規(guī)管、前庭和耳蝸顯示率均為100%，無(wú)內(nèi)耳畸形、內(nèi)聽(tīng)道結(jié)構(gòu)異常和橋小腦角區(qū)占位情況。

鼓室內(nèi)注射釓劑內(nèi)耳3D-FLAIR 成像檢查結(jié)果表明，鼓室內(nèi)對(duì)比劑能夠經(jīng)圓窗膜進(jìn)入內(nèi)耳，并在半規(guī)管、前庭和耳蝸的淋巴間隙部位分散，表現(xiàn)出明顯的高信號(hào)區(qū)，而這些部位的淋巴間隙內(nèi)部未進(jìn)入對(duì)比劑而出現(xiàn)低信號(hào)區(qū)，進(jìn)而出現(xiàn)高信號(hào)區(qū)包圍低信號(hào)區(qū)的特征，對(duì)比顯影檢查表明內(nèi)外淋巴間隙存在明顯的邊界。若患者出現(xiàn)膜迷路積水情況，則受累部位可見(jiàn)明顯的淋巴間隙擴(kuò)張表現(xiàn)，外部淋巴間隙明顯縮小，高信號(hào)區(qū)逐漸消失或是出現(xiàn)不規(guī)則的片狀、條狀對(duì)比劑信號(hào)衰減趨勢(shì)。

磁共振檢查圖像表明患者內(nèi)淋巴區(qū)、前庭和耳蝸等部位均為低信號(hào)，外淋巴區(qū)因充盈對(duì)比劑而表現(xiàn)為高信號(hào)。周?chē)趋篮涂諝庠?D-FLAIR 圖像上呈低信號(hào)，在融合圖像上呈等信號(hào)，故融合圖像可更準(zhǔn)確地區(qū)分內(nèi)、外淋巴腔隙與周?chē)趋揽諝獾目臻g邊界，見(jiàn)圖1～2。

圖1 梅尼埃病患者右側(cè)前庭最大切面數(shù)據(jù)及耳蝸底旋軸位切面數(shù)據(jù)測(cè)量示意圖

圖2 梅尼埃病患者右側(cè)耳蝸區(qū)3D FLAIR 序列顯影特征

2.2 數(shù)據(jù)分析

36例患者中有1例出現(xiàn)雙側(cè)膜迷路積水表現(xiàn)，發(fā)生率為2.7%（1/36）。患者對(duì)比劑注射過(guò)程中和注射后均無(wú)聽(tīng)力異常和持續(xù)性不良反應(yīng)表現(xiàn)，說(shuō)明經(jīng)鼓膜穿刺給藥的方式安全性良好。以磁共振水成像所得迷路結(jié)構(gòu)為解剖參照，根據(jù)雙盲法，針對(duì)釓造影劑在內(nèi)耳迷路的分布情況，由2名影像科醫(yī)師獨(dú)立閱片進(jìn)行量化評(píng)分。如表1所示。

表1 在3D-FLAIR（TI=2 100 ms）磁共振序列中內(nèi)耳迷路顯影的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

3 討論

梅尼埃病是一種以耳聾合并發(fā)作性眩暈為常見(jiàn)臨床表現(xiàn)的原發(fā)性內(nèi)耳疾病類(lèi)型，其常見(jiàn)特征在于膜迷路積水等，臨床上對(duì)于該疾病的誘發(fā)原因尚無(wú)法完全準(zhǔn)確預(yù)知，常規(guī)的活體內(nèi)耳病理檢查不能對(duì)患者存在的膜迷路積水情況作出準(zhǔn)確判斷，因而僅僅能夠通過(guò)耳科檢查和相關(guān)的臨床癥狀相結(jié)合進(jìn)行間接地判斷[1]。磁共振3D-SPACE 序列對(duì)于耳部血管與前庭蝸神經(jīng)腦池段之間的關(guān)系反映較為清晰準(zhǔn)確，也是分析神經(jīng)血管交互壓迫所致前庭陣發(fā)癥眩暈的主要措施，能夠保證檢查人員清晰觀察到患者內(nèi)耳微細(xì)組織結(jié)構(gòu)情況，排除橋小腦角區(qū)占位，進(jìn)而提高內(nèi)耳疾病診斷的準(zhǔn)確性[2]，但是，3D-SPACE 序列內(nèi)耳水成像技術(shù)對(duì)于內(nèi)、外淋巴間隙邊界觀察的清晰度較差，無(wú)法直接判斷膜迷路積水癥狀，而鼓室內(nèi)注入對(duì)比劑釓24 h 后實(shí)施內(nèi)耳3D-FLAIR序列增強(qiáng)掃描則能夠?qū)蝹?cè)梅尼埃病患者的健側(cè)和患側(cè)內(nèi)耳外淋巴間隙情況進(jìn)行清晰顯示，實(shí)現(xiàn)內(nèi)淋巴間隙的可靠對(duì)比和膜迷路積水癥狀檢查[3]。

通過(guò)磁共振3D-SPACE 序列也能夠?qū)?nèi)聽(tīng)道、橋小腦角區(qū)腫瘤等異常情況排除，并在3D-SPACE 工作站導(dǎo)入相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行內(nèi)耳水成像三維重建，實(shí)現(xiàn)不同角度耳蝸和前外后半規(guī)管等微細(xì)組織結(jié)構(gòu)的觀察[4]。通過(guò)鼓膜穿刺法將釓劑注射入鼓室24 h 后實(shí)施內(nèi)耳3D-FLAIR 序列增強(qiáng)檢查，結(jié)果表明，突發(fā)性耳聾患者存在明顯的內(nèi)耳圓窗膜滲透性障礙問(wèn)題，其可能原因在于患者存在膜迷路積水癥狀，這也是患者梅尼埃病診斷的主要影像學(xué)依據(jù)[5]，有助于減輕患者的負(fù)擔(dān)和痛苦，保證疾病診斷的準(zhǔn)確率，最大限度改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，節(jié)約醫(yī)療資源[6]，同時(shí)，這一檢查技術(shù)也能夠在廣大基層醫(yī)療單位進(jìn)行推廣應(yīng)用，通過(guò)在下級(jí)醫(yī)院開(kāi)展講座的方式促進(jìn)其醫(yī)療服務(wù)水平和質(zhì)量的提升，進(jìn)而為更多患者提供福利[7]。

盡管鼓室內(nèi)注射釓劑內(nèi)耳3D-FLAIR 成像技術(shù)具有諸多優(yōu)勢(shì)，但下述問(wèn)題仍然存在并制約其價(jià)值的發(fā)揮：第一，臨床檢測(cè)缺乏統(tǒng)一認(rèn)可的參考標(biāo)準(zhǔn)；第二，造影檢查會(huì)在一定程度上損傷患者的內(nèi)耳結(jié)構(gòu)，因而其安全性需要進(jìn)一步的大樣本分析[8]；第三，檢查成本相對(duì)較高，且屬于有創(chuàng)操作，患者耐受性較差；第四，這一檢查方法也存在一定的假陽(yáng)性率，其可能原因在于膜迷路積水嚴(yán)重造成釓造影劑無(wú)法進(jìn)入外淋巴間隙，進(jìn)而影響圓窗膜的通透性。本研究結(jié)果表明，3D-FLAIR 成像技術(shù)用于半規(guī)管、前庭和耳蝸檢查的顯示率均為100%，有無(wú)對(duì)比劑區(qū)域信號(hào)特征對(duì)比差異明顯，檢查區(qū)域?qū)Ρ葎U(kuò)散率在16.7%（6/36）左右，且經(jīng)鼓膜穿刺給藥的方式安全性良好。

綜上所述，鼓室內(nèi)注射釓劑內(nèi)耳3D-FLAIR 成像聯(lián)合3D-SPACE 序列用于梅尼埃病的檢查和診斷，具有良好的準(zhǔn)確性和安全性，能夠?yàn)榧膊≈委煼桨傅闹贫ㄌ峁┛煽繀⒖迹⒈ＷC治療結(jié)果和預(yù)后狀況評(píng)估的準(zhǔn)確性，整體應(yīng)用價(jià)值較高。