不同時長預保溫對老年肝癌肝切除術患者體溫及炎性因子的影響研究

李 靚，王 玲，尹曉林 (宜賓市第一人民醫院手術室，四川 宜賓 644000)

圍術期低體溫指圍術期各種原因導致患者體核溫度低于36℃，又稱圍手術期意外低體溫，是外科手術常見的并發癥[1]。預保溫是目前唯一被證明能夠有效預防第1時相體核溫度降低的措施[2]，圍手術期患者低體溫防治專家共識建議即使患者術前體溫≥36℃也應于麻醉誘導前實施主動體溫保護措施至少20min[3]。老年人是發生圍術期低體溫的高危人群，老年患者脂肪、肌肉減少，血管張力降低，血管收縮受到抑制，產生熱能減少，導致熱量丟失速度更快，體溫調節能力更差，因此，老年人低體溫發生率更高，體溫恢復時間也更長。近年來肝癌的發病率逐年升高，在我國惡性腫瘤發病率中排第4位，肝切除術仍是肝癌首選的治療方法。肝切除術手術時間長、臟器暴露廣，且因切除部分肝臟而影響產熱，更易發生低體溫，據統計肝癌手術患者低體溫發生率高達84.17%[4]。本研究將不同時長的預保溫應用于老年肝癌肝切除術患者中以觀察其對患者體溫及炎性因子的影響。

1 資料和方法

1.1一般資料：選取2018年1月～2020年1月在宜賓市第一人民醫院行開腹肝切除術的老年肝癌患者80例。納入標準：年齡≥60歲；術前診斷經影像學等為原發性肝癌，術后病理學診斷為肝細胞癌；符合原發性肝癌診療規范(2017年版)中肝切除術適應征[5]；預計手術時間>3 h；術前體溫正常。排除標準：合并嚴重基礎疾病或器官功能衰竭；合并感染；肝功能Child-Pugh分級為C級；腫瘤無法切除或遠處轉移。按照隨機數字表法將患者分為觀察組與對照組各40例，兩組性別、年齡、Child-Pugh分級、ASA分級、腫瘤分期等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法：患者均無術前麻醉用藥，均采用全身麻醉。對照組患者在麻醉誘導期用一次性充氣式升溫毯(型號：6200，生產企業：美國3M公司)覆蓋，保溫毯設定溫度為42℃，進行預保溫20 min后再轉運入手術室，并維持至手術結束。手術室溫度設置為22～24℃，濕度為40%～60%。術中將充氣式暖風機溫度設為43℃，輸入液體及血制品均使用醫用輸血輸液加溫器(型號：FT1800，生產企業：佛山市奇匯醫療器械有限公司)加溫輸入，溫度設定為37℃。術中腹腔沖洗液采用溫度38～40℃的生理鹽水。觀察組患者在麻醉誘導期用一次性充氣式升溫毯預保溫40 min，其余措施與對照組一致。兩組術中每15 min監測體溫一次，持續使用主動加溫裝置維持患者體溫在36℃以上，若患者出現監測體溫<36℃立即調整加溫措施。

1.3觀察指標：①采用鼓膜溫度計(型號Braun Thermo Scan PR400O，生產企業：美國Welchallyn公司)監測并記錄患者入室時(T1)、切皮時(T2)、手術結束時(T3)和出室時(T4)4個時間點的鼓膜溫度；②于手術前1 d和術后24 h抽取靜脈血，采用放射免疫分析法檢測兩組患者炎性因子水平：白細胞介素-6(IL-6)和血清腫瘤壞死因子-α(TNF-α)；③觀察并記錄術中、術后不良事件及并發癥發生情況：包括低體溫、寒戰、譫妄、蘇醒延遲、認知障礙發生率。將體溫低于36℃定義為低體溫；術后采用ICU意識模糊評估法(Confusion assessment method for the intensive care unit,CAM-ICU)進行譫妄評估；采用Wrench分級法進行寒戰評估；手術后蘇醒恢復時間超過90min為蘇醒延遲；采用簡易智力狀態檢查表(Mini-Mental State Examination,MMSE)進行認知障礙評估。

2 結果

2.1兩組患者各時間點鼓膜溫度比較：觀察組患者在T1、T2時鼓膜溫度高于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)，兩組在T3、T4時鼓膜溫度比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者各時間點鼓膜溫度比較

2.2兩組患者術前、術后炎性因子水平比較：術前1 d兩組患者IL-6和TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后24 h兩組患者IL-6和TNF-α水平均高于本組術前，且觀察組IL-6和TNF-α水平低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者術前、術后炎性因子比較

2.3兩組患者術中、術后不良事件及并發癥發生情況比較:兩組患者術中、術后低體溫、寒戰、譫妄、蘇醒延遲、認知障礙發生率等不良事件及并發癥發生情況比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者術中、術后不良事件及并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

肝癌肝切除術是治療早期肝癌的重要手段，但開腹肝切除術因手術創傷大，操作步驟多，手術持續時間長，術中需大面積暴露腹腔和進行腹腔沖洗，并需要進行全身麻醉等多因素影響，患者發生低體溫的幾率增加。有研究指出，擇期手術患者約25%～90%發生非計劃性的圍術期低體溫，圍術期低體溫可出現凝血/纖溶功能障礙、不良心血管事件、外科傷口感染、術后延遲蘇醒、寒戰等并發癥，甚至導致患者不良結局[6]。因此，圍術期患者的體溫管理已成為快速康復外科的重要組成部分。在麻醉誘導后第1小時內也就是第1時相全麻引起外周血管擴張，抑制中樞體溫調節反射，核心熱量被帶至外周導致患者體核溫度下降1～1.5℃[7]。而年齡>60歲的老年人本身就是發生低體溫的高危人群[8]。老年人皮下脂肪及肌肉減少、產熱能力差，體溫調節防御機制易受損，全身麻醉和手術打破了產熱和散熱的平衡機制，因此行肝癌肝切除術的老年患者更易發生低體溫，體溫恢復時間也更長。圍術期低體溫可致較多術后并發癥發生及不良結局，據統計低體溫患者圍術期心血管不良事件發生率達6.3%，外科傷口感染率高達19%[9]。低體溫可抑制竇房結功能，增加外周血管阻力，抑制心肌收縮力，引起心肌缺血和心律失常；低體溫還可降低白細胞趨化吞噬能力，使免疫功能低下，增加手術切口的感染率，影響患者預后并延長住院時間；低體溫還可降低凝血酶活性，影響血小板功能，導致凝血功能障礙；低體溫還可延緩麻醉藥物代謝，使得患者麻醉蘇醒時間延長[10]。隨著加速康復外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念在臨床的推廣及在肝癌手術中逐漸廣泛應用，預防圍術期低體溫的發生成為ERAS的重要組成部分。

研究表明，全身麻醉后患者出現較為明顯核心體溫下降1～3℃，其機制主要分為3個時相，第1時相時全身麻醉引起外周血管擴張，抑制中樞體溫調節反射，核心熱量被帶至外周；第2時相時機體向周圍環境丟失大量熱量，體溫緩慢下降維持2～3 h；第3時相時散熱和產熱趨于平衡，核心體溫達到動態平衡[11]。目前，較多研究側重于保溫技術在術中的應用研究，但研究證實僅僅在術中運用主動升溫設備不能有效防止第1時相熱量再分布所導致的低體溫，尤其是麻醉誘導后第1個小時[12]。因此，術前預保溫逐漸得到臨床醫護的重視。預保溫指在麻醉誘導前采用主動保溫措施對患者體表或外周組織進行加溫，增加外周組織熱量儲備，降低核心與外周的溫度梯度，減少麻醉誘導后熱量的再分布，有效維持患者的核心體溫[13]。研究證實，預保溫可明顯提高患者麻醉后1h內的體溫，減少圍術期低體溫的發生，減少術中出血，并縮短住院時間[14]。但預保溫的最佳時長還未達成統一標準，中華醫學會麻醉學分會發布的圍手術期患者低體溫防治專家共識(2017)[5]中指出，進行20min以上的預先保溫，雖不能消除麻醉后1h內的體溫下降，但圍手術期低體溫發生率明顯減少。國外綜述發現文獻建議的預保溫平均時間是30 min，至少應預保溫10 min以上[15]。有學者研究發現，術前1h的預保溫對降低術中低體溫發生具有良好效果，但在臨床實踐中很難實現，且可能造成患者不適感[16]。

Horn等研究發現，術前進行10 min、20 min、30 min的預保溫，患者核心體溫及術中低體溫的發生率方面并無顯著差異[17]。研究表明，有效的保溫措施能顯著調節TGF-β表達通路，減少炎性因子TNF-α和IL-6釋放，減輕炎癥反應[18]。本研究結果表明，術前進行40 min的預保溫較20 min預保溫對提高老年肝癌肝切除術患者入室時及切皮時的鼓膜溫度具有積極作用，并能更好地降低患者炎癥反應水平，但術后低體溫、寒戰、譫妄、蘇醒延遲、認知障礙發生率等不良事件及并發癥發生率并無差異。

綜上所述，術前進行30min以上的預保溫能保持老年肝癌肝切除術患者圍術期體溫穩定，減輕炎癥反應，降低低體溫及術后并發癥發生率。但本研究樣本量較小，可能造成結果偏倚，術前預保溫的最佳時長還需大樣本臨床實踐進一步探討。