早期吞咽功能訓練應用于腦卒中氣管切開患者的效果分析

陳華英，林瓊敏，王惠平，鄭 琪 (聯勤保障部隊第九○○醫院莆田醫療區神經內科，福建 莆田 351100)

氣管切開是腦卒中急診患者改善中樞呼吸障礙的治療手段，可提供呼吸支持，一定程度上可降低死亡率[1]。但氣管切開后，聲門下壓力的降低會導致不協調的吞咽呼吸模式產生，不利于后期恢復。以往臨床在留置管道期間只注重氣管切開患者的氣道濕化、管道維護等常規管理，缺乏對吞咽功能的重視度，進而使患者出現吞咽相關肌群廢用，甚至造成永久性吞咽障礙，延長管道留置時間[2]。早期吞咽功能訓練在早期予以針對性吞咽功能開展的溫度刺激、舌運動、喉部運動等訓練，其用于腦卒中氣管切開患者中值得研究。基于此，本研究將探討早期吞咽功能訓練應用于腦卒中氣管切開患者的效果。現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：醫院倫理委員會批準，患者及家屬同意后，將我科2018年7月～2020年6月期間101例腦卒中氣管切開患者為研究對象，按照組間基線資料匹配原則分為對照組(50例)和觀察組(51例)。其中對照組男30例，女20例；年齡45～60歲，平均(53.56±3.95)歲；卒中類型：腦梗死35例(70.00%)，腦出血15例(30.00%)。觀察組男32例，女19例；年齡46～60歲，平均(54.03±3.89)歲；卒中類型：腦梗死37例(72.55%)，腦出血14例(27.45%)。上述資料兩組對比差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2納入標準及排除標準：納入標準：①符合診斷標準，經影像學檢查確診為腦卒中[3]；②洼田飲水實驗2級以上；③均為初次發病且接受氣管切開治療。排除標準：①合并其他疾病引起的吞咽障礙；②生命體征不穩定；③合并嚴重肺部感染。

1.3方法

1.3.1對照組：采用氣管切開常規管理。及時清除咽部和鼻腔內分泌物，遵醫囑予以吸痰處理，定期進行氣道濕化，監測氣道情況，維持管道清潔等。

1.3.2觀察組：采用在對照組基礎上予以早期吞咽功能訓練。

1.3.2.1成立吞咽功能訓練干預小組，培訓小組成員，統一干預方法的內容，根據患者意識狀況對吞咽障礙程度進行評價，并制定相應的吞咽功能訓練計劃。

1.3.2.2間接吞咽功能訓練：①溫度刺激：使用蘸少許冰水的牙刷或棉簽，刺激軟腭、舌根及咽后壁，誘導其行吞咽動作；②口唇部訓練：囑患者張口，訓練者用手指按摩雙側咬肌，與此同時患者行噘嘴，咂唇，鼓腮等動作強化口唇運動協調能力；③舌訓練：患者舌盡量外伸，行舌體卷起、抗阻、面頰吸入等動作，對于舌肌無力者可在訓練者的幫助下進行舌頭左右擺動動作；④喉部運動：患者頭向前伸，充分伸展頜下肌，并在頜下施加壓力；囑患者低頭，抬高舌背以強化喉入口的閉合能力。

1.3.2.3直接吞咽訓練：指導患者半坐位，身體直立，先對患者雙側臉頰及咬肌進行按摩，然后喂5 ml溫水觀察其吞咽情況，逐漸增加飲水量，囑其將注意力集中在吞咽上，以強化吞咽功能，以上訓練3次/d。兩組均干預至拔管。

1.4觀察指標和評價標準：兩組吞咽功能、管道留置時間及并發癥。①吞咽功能：干預前后采用經標準吞咽功能量表(SSA)(總分46分，分數越高吞咽功能越差)評價吞咽功能，記錄管道留置時間；②并發癥：記錄干預期間肺部感染、氣道狹窄、氣道塌陷發生情況。

2 結果

2.1兩組吞咽功能和管道留置時間對比：干預后，觀察組SSA評分較對照組低，管道留置時間較對照組短，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組吞咽功能和管道留置時間對比

2.2兩組并發癥對比：干預期間，觀察組并發癥發生率2/51(3.92%)較對照組發生率8/50(16.00%)低，差異有統計學意義(χ2=4.129，P=0.042)。見表2。

表2 兩組并發癥對比[例(%)]

3 討論

大多數腦卒中患者早期合并呼吸功能障礙，氣管切開為確保搶救成功的關鍵，但氣管切開套管留置時間太久會阻礙舌骨喉復合體上抬，削弱吞咽時氣道保護功能，同時造成咽肌力量降低，加重咽部食物殘留，進而導致吞咽-呼吸模式改變，不僅增加拔管難度，同時會引發肺部感染等并發癥發生，不利于患者快速康復[4]。此類患者多合并不同程度的吞咽障礙，而吞咽障礙又是腦卒中患者預后不良、死亡的危險因素，故合理的干預至關重要[5]。以往臨床僅通過定期吸痰、氣道濕化等氣管切開常規管理，對吞咽功能重要性認知度低，進而無法有效避免并發癥發生。為此，提高對吞咽功能的重視度，早期予以吞咽功能具有重要意義[6]。

早期吞咽功能訓練分為直接與間接吞咽功能訓練兩個部分，其中間接吞咽訓練是通過感覺綜合訓練、電刺激療法等刺激咽喉肌群運動，強化吞咽神經反射功能，減少口腔分泌物誤吸，降低并發癥。直接吞咽訓練則根據吞咽情況進行經口攝食訓練，刺激胃腸消化液分泌，改善消化道功能，為早期成功拔管奠定基礎。

腦卒中氣管切開患者因吞咽周圍肌群遭受機械性損傷，導致咽反射遲鈍，同時人工氣道的建立會對呼吸道生理和防御功能造成損傷，使誤吸的分泌物經氣管與導管之間的間隙進入呼吸道，延長管道留置時間，引發肺部感染、氣道狹窄、氣道塌陷發生幾率[7]。本研究中，干預后，觀察組SSA評分較對照組低、管道留置時間較對照組短、并發癥發生率(3.92%)較對照組(16.00%)低，差異有統計學意義(P<0.05)，說明早期吞咽功能訓練可通過改善腦卒中氣管切開患者吞咽功能，縮短管道留置時間，降低并發癥。因早期吞咽功能訓練可通過間接吞咽訓練對口、舌、咽、喉等肌群協調性進行訓練，以強化中樞神經系統吞咽功能敏感性,利于正常吞咽反射建立，進而優化殘余腦細胞功能，重建腦神經反饋通路，使吞咽紊亂得以恢復，改善吞咽功能[8]；同時通過強化口唇部、頰部肌肉肌力和協調性，刺激咽反射相關感受器，減少唾液腺分泌和吞咽時的食物殘留，進而降低因誤吸所致的肺部感染發生；另外，經口攝食訓練可利于食物直接對胃腸道進行刺激，以促使消化液、唾液中P物質增加，進而改善呼吸功能和消化功能，縮短管道留置時間，進而降低氣道狹窄、塌陷發生風險。

綜上所述，早期吞咽功能訓練可通過改善腦卒中氣管切開患者吞咽功能，縮短管道留置時間，降低并發癥。