Holter聯合ABPM對原發性高血壓及合并穩定型冠心病患者自主神經功能的臨床分析

王貴平，謝明坤 (天津市北辰區中醫醫院，天津 300400)

對于原發性高血壓合并穩定型冠心病患者來說，其自主神經功能會出現嚴重的損傷。據臨床研究可知，人體除免疫系統外，自主神經系統為維持血壓動態平衡的最重要防線。所謂自主神經功能是指對心率、內臟活動以及多種反射可進行調節的控制系統，其在受損后容易引發心律失常、心肌損傷甚至猝死等嚴重后果，臨床中及早監測出自主神經功能的受損情況對后期評判患者病情以及制定科學治療方案有著重要意義[1]。因此，針對高血壓合并冠心病患者的管理不應僅局限于降壓方面，還應關注其自主神經功能是否存在異常。通過臨床實踐表明[2]，應用動態心電圖(Holter)聯合動態血壓監測儀(ABPM)的方法可準確監測出心率變異性、心率減速力以及血壓變異性等指標，對評價患者自主神經功能提供依據。

1 資料與方法

1.1一般資料：將我院心內科在2018年10月～2020年8月收治的80例原發性高血壓合并穩定型冠心病患者設為研究組，另選取同期收治的80例單純高血壓患者為對照組。研究組中男45例，女35例；年齡45～75歲，平均年齡(55.28±10.44)歲；病程5～20年，平均病程(11.54±3.21)年。對照組中男46例，女34例；年齡44～75歲，平均年齡(55.21±11.42)歲；病程6～20年，平均病程(10.59±3.25)年。研究組患者納入標準：經我院倫理委員會批準，患者及家屬對本研究內容知情且同意，入院前未服用過降壓藥物者、非同日3次測量血壓，收縮壓均在140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)或以上，舒張壓均在90 mm Hg或以上；排除繼發性高血壓、其他高血壓靶器官損害及研究前7d內服用過影響自主神經功能藥物的患者。兩組患者一般資料對比，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法：對兩組患者同時應用Holter聯合ABPM的監測方法，具體步驟為：①Holter監測方法：在動態心電圖監測儀(飛利浦DigiTrak XT)的監測下，對患者24 h心電圖進行記錄，并獲取到患者心率變異性與心率減速力的具體參數；②ABPM監測方法：使用動態血壓監測儀(北京海富達科技有限公司生產，型號為KT35-ABPM50)對患者24 h血壓進行監測，6:00～22:00時間段每隔20 min監測一次，22:00～次日6:00時間段每隔30 min監測一次。24 h內記錄出64次血壓，24 h有效次數>應獲次數80%，利用TMv3分析軟件對夜間血壓下降率和晝夜平均血壓值相關數據進行計算。在患者監測期間醫護人員叮囑患者注意休息，由心電診斷專業醫師出具報告，并由高級醫師審核簽字。

1.3觀察指標：對兩組患者同時應用Holter聯合ABPM對心率變異性、心率減速力、血壓變異性指標以及ROC曲線進行監測。其中心率變異性指標包含正常R-R間期的標準差(SDNN)、正常R-R間期相鄰差均值平方根(RMSSD)、相鄰R-R間期差值在50 ms心搏數與總心搏數的比值(PNN50)、低頻功率和高頻功率(LF/HF)；血壓變異性指標則包含白天與夜間的平均舒張壓、收縮壓(SBPdm/nm、DBPdm/nm)以及非杓型血壓占比。

2 結果

2.1兩組心率變異性、心率減速力對比：與對照組相比，研究組SDNN與DC更低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者心率變異性、心率減速力對比

2.2兩組患者血壓變異性指數對比：研究組患者SBPdm/nm、DBPdm/nm、非杓型血壓占比高于對照組患者，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者血壓變異性指標對比

2.3兩種檢測方法相關ROC曲線情況：經ROC曲線分析，兩種檢測方法聯合使用的ROC曲線面積最大(P<0.05)。見表3。

表3 兩種檢測方法相關ROC曲線分析

3 討論

當血壓長期處于高水平狀態下會對心臟造成損傷，心肌變得肥厚進而發展成為高血壓性心臟病，若合并冠心病對老年人健康造成嚴重威脅[3-4]。國內外相關文獻表明，原發性高血壓合并冠心病患者都存在不同程度的自主神經功能損傷，其主要原因為心血管堵塞，供血供養不足所導致的下丘腦交感神經與迷走神經功能紊亂有關[5-6]。動態心電圖與動態血壓監測與常規心電圖、血壓檢查方法有明顯的區別，其可以在長時間對患者日常生活、活動狀態下的心電信號、血壓情況進行記錄，給心血管疾病的診斷以及治療提供重要的數據依據。兩種檢測方法聯用，可以連續記錄患者一個較長生理周期的心電與血壓信號，具有實用、高效、無創、安全等優勢，已在現今臨床得到了愈發廣泛的應用。

心率變異性、心率減速力以及血壓變異性等指標能明確反映出自主神經功能的情況，其中心率變異性是基于神經體液的因素來對心臟竇房結功能實現調控作用，并評價心臟自主神經功能是否異常以及交感神經和迷走神經的活性是否均衡；心率減速力是對患者24h心率的減速能力作出分析，并計算出后期的變化走向，能夠定量判斷出迷走神經的功能強度。心率減速力的數值越低表示迷走神經的受損程度越重，患者會出現心律失常甚至心源性猝死的風險。而血壓變異性指標是通過測定血壓白天與夜晚的變化規律，總結出夜間血壓下降情況，同時也對患者的交感神經功能做出定性的評估[7-8]。患者晝夜血壓節律變化越弱說明交感神經活性越強，越容易發生心腦血管并發癥的風險。

本研究對兩組患者同時應用Holter聯合ABPM對心率變異性、心率減速力以及血壓變異性指標進行監測，結果表明，與對照組相比，研究組患者正常R-R間標準差與心率減速力更低，白天與夜間的平均舒張壓、非杓型血壓占比高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。在健康的人群中，正常生理性24 h血壓晝夜節律會對保護血管結構與功能起到重要作用，血壓晝夜節律下降會致使血管內皮功能出現損傷、炎性反應以及氧化應激反應，嚴重者還會誘發動脈粥樣硬化，經研究發現高血壓患者血壓晝夜節律下降更容易誘發心腦血管事件。兩種檢測方法聯合使用不僅提供了24 h的血壓整體視圖，更提供了一種血壓晝夜節律模式，幫助醫療人員預測疾病預后。

正常情況下，人體心臟節律會受到機體情況以及晝夜時間的改變而發生變化，該規則性變化為心率變異性。心率變異性可對心臟節律變化進行準確反映，心臟的節律本身會受到多種因素的影響，以上因素對心率影響的最后公共通路為自主神經，因此心率變異性能充分評價自主神經功能的變化。該研究結果也提示血壓變異性、心率變異性均屬于心血管臨床事件的預測因子，高血壓患者的心率變異性與心血管臨床事件之間存在著必然聯系。

本研究應用到Holter聯合ABPM的監測方法，還加入了心率減速力以及血壓變異性的指標，評估出了血壓晝夜節律參數與交感神經功能指數，和單純的評估心率變異性相比結果會更加客觀、全面。與此同時，患者也能夠根據最后的結果了解到后期的治療方案，有利于提升治療的依從性，在最大程度上避免心源性猝死等危害的發生率。

綜上所述，原發性高血壓合并穩定型冠心病患者自主神經功能會出現嚴重損傷，應用Holter聯合ABPM的方法可對自主神經功能做出準確監測判斷。