事件相關電位P300對腦卒中后認知功能障礙的診斷價值研究

高 娟，劉順達，馬曉萍，趙福平，劉志梅 (寧夏人民醫院神經內科，寧夏 銀川 750000)

腦卒中(Stroke)作為一種難治性的、急性的神經系統疾患是以局灶性神經功能缺失為主要臨床特征，對人類的生命健康和生存質量具有嚴重的危害性。該病發病速度快、臨床表現類型多樣、病情變化急，腦卒中具有顯著的3個特征，分別是發病率高、致殘率高、死亡率高，根據相關臨床文獻可知，腦卒中在我國的發病率為2.16%，這一數值是心肌梗死的8～10倍，死亡率是心肌梗死的3～5倍，遠遠高于歐美發達國家[1]，已經超過癌癥等成為威脅我國國民生命的第一大殺手。雖然患病人數中的3/4經過及時救治使生命得到保存，但是遺留下的殘疾卻嚴重影響患者的日常生活，給家庭和社會帶來沉重的負擔[2]。腦卒中后認知功能障礙雖是常見的后遺癥之一，但是由于認知功能障礙發病較為隱匿，易被大多數醫師及家屬忽視，影響了患者康復進程，所以早期診斷、早期治療是提高腦卒中認知功能障礙患者生活質量的關鍵。本研究通過對60例腦卒中后認知功能障礙患者與30例健康體檢者進行觀察治療，同時結合神經心理量表測評，探討事件相關電位P300對腦卒中后認知功能障礙的診斷價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：選取2019年1月～2020年6月我院收治的60例腦卒中后認知障礙患者隨機分為觀察A組和觀察B組各30例，其中男36例，女24例，年齡43～73歲，平均年齡(48±3.6)歲。同期選取30例健康體檢者設為對照組，男18例，女12例，年齡43～70歲，平均(60.1±5.7)歲；文化程度：文盲7例，小學14例，中學及以上9例。三組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，本研究經過本院醫學倫理委員會同意。

1.2診斷標準：所有觀察組患者診斷均符合以下標準：①符合1995年中華醫學會全國第四屆腦血管病學術會議制定的《各類腦血管疾病診斷要點》；②存在注意、記憶、思維、語言等障礙，簡易智能檢查量表( MMSE)評分:按教育程度分界值，文盲<17分、小學<20分、中學或以上<24分；③事件相關電位(event-related potential，ERP)P300潛伏期>平均值±2.5s為確診存在認知障礙，但未達到癡呆程度。

1.3治療方法：觀察組患者均給予神經內科常規治療，觀察A組在上述治療基礎上口服安理申(衛材藥業有限公司商品，規格：5 mg×7片，國藥準字H20050978)5 mg/次，1次/d。兩組觀察組患者均連續治療8周。

1.4檢測方法：ERP：采用國際10～20系統雙耳孔間依10%與20%定出5個點；鼻根與枕骨粗隆間經Cz依20%定出2個新點；雙側T3與T4、前后距鼻根與枕骨粗隆10%處共4點連線成一周，按20%定出8個新點；空間等距距離地定出4個點，有效電極共19個點，再加兩個耳垂參考電極共21個點。10～20系統的原則是頭皮電極點之間的相對距離以10%與20%來確定，并采用兩條件標志線，一條稱為矢狀線，是從鼻根到枕外隆凸的連線，從前向后標出5個點：Fpz、Fz、Cz、Pz、Oz，Fpz之前與Oz之后線段長度占全長10%，其余各點間距離均占全長的20%；另一條稱為冠狀線，是兩外耳道之間的連線，從左到右也標出5個點：T3、C3、Cz、C4、T4，T3和T4外側各占10%，其余各點間距離均占全長20%。Cz點是兩條線的交匯點，常作為確定電極帽是否戴正的基準點。具體見圖1。

圖1 事件相關電位檢測安放電極的鏈接點

所有受試者在安靜、屏蔽的環境進行，在向受試者詳細解釋完檢測的目的、過程、要求后按照上述鏈接點安放電極，其中Cz作為記錄電極，前額作為參考部位。本研究采用Oddball的經典ERP實驗范式，對同一感覺通道施加兩種刺激，一種刺激出現概率很大，如85%，另一種刺激出現的概率很小，如15%。兩種刺激以隨機順序出現，對于被試來說，小概率刺激的出現具有偶然性。但實驗任務卻要求被試關注小概率刺激，只要小概率刺激一出現就盡快做出反應。可見這里的靶刺激是小概率刺激。本研究采取雙盲法就受試者進行治療前后的各指標檢測。

1.5統計學分析：采用統計學軟件SPSS13.0進行數據處理,等級資料采用秩和檢驗，計量資料組間采用t檢驗，組間的計數資料的比較采用χ2檢驗，P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

兩組觀察組患者臨床診斷和療效比較：兩組觀察組患者聽覺P300潛伏期及波幅與對照組相比，差異有統計學意義(P<0.05)，觀察組的潛伏期長于對照組，波幅低于對照組。治療后觀察A組和觀察B組的MMSE評分均比治療前提高，差異有統計學意義(P<0.05)；治療后觀察A組的MMSE評分、聽覺P300潛伏期及波幅均優于觀察B組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 對照組與觀察A組、B組治療前后MMSE評分、聽覺P300潛伏期及波幅比較

3 討論

目前多將出血性和缺血性中風合稱為腦卒中，缺血性的中風多由于腦血管狹窄或者腦血管閉塞及腔隙性腦梗等引起腦缺血，而出血性中風可由于情緒波動、血壓增高等引起腦血管的破裂而導致腦血管出血引起中風。在認知功能方面，現有的研究大多認為任何間接或者直接的因素導致了大腦皮層的功能及結構的損傷，從而可引起相應的認知障礙，腦卒中所引起的認知障礙屬于血管性的認知障礙(Vascular Cognitive Impairment,VCI),是由于腦血管因素所導致的腦實質性的損害，從而引起腦功能的損害及障礙。血管性認知障礙屬于獲得性智能障礙綜合征之一，包括了記憶力、判斷力、認知能力、思維力、計算力、社會生活能力、視覺空間能力等的減退，也包括了人格及感情方面的改變，屬于慢性的進行性疾患。血管性認知障礙是包括了輕度認知障礙乃至到血管性癡呆的一大類綜合性的疾病，由于血管性癡呆(Vascular Dementia)在范圍上的局限性才使得這一概念的提出。血管性認知障礙強調了應當在病因的分類上，將由于血管性因素所致認知障礙進行統一的歸類。比較常見的血管性因素有三高(高血糖、高血脂、高血壓)等心腦血管病的高危因素，還有較明顯的因素如腦卒中，及相對較隱蔽的因素如慢性腔隙性腦梗、腦白質疏松等。

早期發現血管性認知障礙并盡早進行相關檢查診治，對于延緩病情的發展、改善病情都具有極其重要的臨床意義，對患者也能明顯提高其生活質量。現如今諸多腦卒中患者認知障礙并未及時診治，發展成血管性癡呆，對家庭帶來精神及經濟上的損失，也加大了社會的醫療負擔。越來越多的研究關注到這一現象，改善腦卒中患者的預后，除了對肢體的治療康復，還應關注其認知改變，早期發現及治療血管性認知障礙以減少血管性癡呆的發生。

關于認知障礙的評定，量表以MMSE居多，主要評定長期及短期記憶、注意力、判斷力、集中及理解、推斷能力。該量表的評分及判斷方法易操作，且簡便、敏感性好，但帶有部分主觀色彩，故相對還是有所局限。而近些年來，時間相關電位(ERP)能較為客觀地反映認知障礙的生物學相關指標，在相關領域中收到越來越多的關注。

事件相關電位又被稱作認知電位，最近幾年電生理技術多用于檢測大腦的認知功能，人的大腦在接受了特定的刺激后會產生點位的變化，而這些變化可以在人的頭皮上記錄到相關的誘發電位。而ERP可以在瞬間(毫秒級)捕捉到大腦所發生的變化的相關信息，從而獲得大腦與其功能及人的行為之間的關系。較為經典的時間相關電位包括P1、P2、N1的外源性成分及N2、P3的內源性成分，外源性成分主要是大腦對所有刺激信息所產生的早期處理的過程，而內源性成分則與復雜的認知過程緊密相關[3]。P3(P300)是目前研究最多、應用也最為廣泛的電位之一，其屬于晚成分波，因其客觀及敏感性都優于量表，當前國內外已將其視為腦卒中患者認知損害的早期研究的指標。

觀察A組在B組治療基礎上加用安理申，安理申是鹽酸多奈哌齊，該藥屬于六氫吡啶衍生的可逆性膽堿酯酶抑制劑，對腦內乙酰膽堿降解具有高選擇性的抑制，使腦組內神經元細胞軸突和樹突之間的乙酰膽堿濃度升高，可逆性地抑制乙酰膽堿酯酶對乙酰膽堿的水解，增強膽堿能神經的功能發揮提高認知功能的作用。本研究結果顯示，療程結束后觀察A組患者的MMSE評分與觀察B組相比差異有統計學意義(P<0.05)，觀察A組優于觀察B組，主要表現為患者記憶力、計算力、語言表達力的提高。這一結果的出現與安理申在腦組織中額葉、皮質前部的親和力有關，額葉、皮質前部與機體的學習能力、工作能力、注意力息息相關。本研究還顯示治療前對照組的潛伏期短于兩組觀察組，波幅高于兩組觀察組，治療后觀察A組的聽覺P300潛伏期及波幅與觀察B組相比差異有統計學意義(P<0.05)，P300為中樞神經在感受信息刺激的過程中所產生的生物電活動，不僅可以反映大腦皮層的誘發電位，還與多層次的復雜的心理認知活動有關，反映心理加工的過程，也反映了記憶、理解、感知覺、注意、智能及思維等神經心理過程的電位變化。在血管性認知障礙患者中，P300可通過在作出認知行為時，保存下對患者具重大意義的頭皮上正性電位的記錄，反映了患者選擇性記憶、執行功能及注意等認知過程變化。P300的潛伏期反映了大腦對外界信息認知的加工過程[4]，其潛伏期越長波幅就越低，所能反映的大腦對外界信息感受力也就越低。研究表明，在血管性癡呆患者中，P300的潛伏期相對于正常人明顯延長，波幅也較正常人有所減低[5]。P300為近年常用于研究腦的認知功能的神經電生理方法，它的內源性成分只可與特定認知過程有相關，故能較客觀反映認知功能。

綜上所述，P300能較準確地反映腦卒中后認知功能的變化，對早期認知障礙評定的客觀性是評價認知功能的良好指標，為臨床診斷與治療提供科學依據。