慢性病健康管理模式對體檢中心慢性病高危人群健康管理的價值探討

顧 琰，李 毅（通訊作者）

（常州市第二人民醫院體檢中心 江蘇 常州 213000）

慢性病屬于一類病程漫長的非傳染性疾病，普通人群中高血壓、糖尿病和高脂血癥等慢性病極為常見，短時間內的致死率不高，但隨著病情持續進展，多種高危因素會相互疊加，引起多個器官及系統功能障礙，極大程度降低生活質量[1]。近十年來我國城鄉居民的體檢意識不斷增強，部分人群體檢時會發現糖脂代謝異常或血壓輕微升高，與正常人群比，高危人群發展為慢性疾病的風險顯著上升。目前醫學模式發生了很大的改變，除了有效的院內救治外，對慢性病高危人群的預防與控制越來越重要，通過進行一系列飲食及生活指導，減少慢性病的發生概率，起到“未病先防”的目的[2]。傳統的健康管理缺乏一定針對性，大多數高危群體對慢性病的認知度低，尤其居家期間難以持續進行干預，導致慢性病的發病形式不樂觀。慢性病健康管理是一種新型管理模式，從健康檔案、精細護理、信息化隨訪等多個方面進行管理，干預效果頗佳[3]，現報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次研究自2018 年1 月—2019 年3 月一段時間，共納入我院體檢中心慢性病高危人群73 例，入組前詢問研究對象的意見，均簽字同意并全部納入觀察，無任何失隨病例。依據隨機-對照原則分兩組，對照組33 例中男性19 例，女性14 例，年齡47 ～58 歲，平均年齡（52.31±3.45） 歲，BMI 在17.5 ～23.98 kg/m2，平均（19.85±2.07）kg/m2，教育水平：小學及以下10 例，初高中12 例，大學及以上11 例。干預組40 例中男性21 例，女性19 例，年齡45 ～59 歲，平均年齡（53.02±3.84）歲，BMI 在17.20 ～24.27 kg/m2，平均（20.04±2.11）kg/m2，教育水平：小學及以下14 例，初高中16 例，大學及以上10 例。兩組基線資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可以進行比較。

納入標準：（1）研究對象為體檢的慢性病高危人群，年齡＞18 歲，無器質性病變；（2）尊重個人隱私權，僅用于醫學研究；（3）研究對象有一定交流能力，意識清楚，可以配合研究和檢查。

排除標準：（1）有軀體或心理性疾病、先天遺傳性疾病及生命狀態不穩定者；（2）有長期臥床、鼻飼喂養及各種原因不能正常交流和配合者；（3）有中途退出、意外事件或死亡者；（4）有毒品、酒精、精神類或麻醉藥物依賴者；（5）正在參與其他研究者。

1.2 管理方法

對照組選用常規管理模式，在完成常規體檢后，體檢醫師出具體檢報告，向患者詳細說明異常檢查結果，進行一系列的生活、飲食及運動指導方案，囑患者按時回訪，定期復查。

干預組選用慢性病健康管理模式，首先建立一支慢性病健康管理團隊，計算機內錄入患者完善健康檔案，包括姓名、性別、年齡及各項檢查、飲食、睡眠等基礎情況，專業醫師根據血脂、血糖、血壓的變化，標記出重點管理人群，針對性的制定管理方案。（1）健康宣教，門診采用宣傳畫、小冊子或多媒體視頻形式，來宣傳慢性病的前期表現、發病特點和心腦血管疾病的危害，告知用藥的必要性，每個月1 次組織健康講座，邀請業內專家集中授課，提高對于慢性疾病的認識，解答患者的疑惑。（2）強化管理，根據不同慢性病群體的高危因素，做好針對性的干預，對于血糖偏高者，建議糖尿病飲食，避免淀粉、米飯、水果等高糖食物，多食用膳食纖維或無糖食品，做好血糖的監測工作，以有氧運動為主，如游泳、慢跑等；對于血脂高者，避免高脂肪、油炸、垃圾食品及碳酸飲料，每天保持30 ～60 min 晨跑，飲食宜清淡；對于血壓高者，生活環境以安靜、靜謐為主，保持愉悅、舒暢的情緒，避免勞累，戒煙限酒，避免刺激性電影或畫面，可以聽輕音樂、文藝片；對于卒中和冠心病風險者，關注患者病情，必要時輔助用藥控制“三高”。（3）回訪工作，可以建立微信群或QQ 群，隨時群內聯系；每月電話或短信隨訪1 次，詢問患者健康管理情況，督促患者定時復查；建立微信公眾號，定時發送一些慢性病的相關知識，提高對于慢性疾病的認識。（4）組內監督，以居住及活動區域為劃分標準，組織慢性病自我監督小組，小組內人員相互了解及溝通，形成一種相互監督、相互促進的氛圍，同時運用現代運動手環或監測儀來實時監測患者運動情況。（5）隨時改進，每月1 次隨訪后總結患者的個人管理情況，將結果反饋，隨時調整。兩組以持續干預1 年為基準。

1.3 觀察指標

干預1 年后記錄患者高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病和卒中的發生情況，同時統一發放《慢性病認知度調查問卷》，內容由25 個問題組成，每個問題采用0 ～4 分制，總計100 分，由患者自主作答。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 慢性病控制情況

對照組慢性病總發生率30.30% 高于干預組的10.00%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者慢性病控制情況分析（例）

2.2 慢性病認知度

對照組慢性病認知度評分低于干預組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者慢性病認知度評分分析（± s，分）

表2 兩組患者慢性病認知度評分分析（± s，分）

組別 例數 認知度評分干預組 40 92.07±6.23對照組 33 81.25±6.89 t 7.040 P 0.000

3.討論

隨著生活方式和飲食習慣的改變，人們面臨著更多慢性病的高危因素，如高齡、煙酒嗜好、不良作息、高壓工作環境及負面情緒等，多種不良因素相互作用，導致慢性疾病的風險上升。高血壓、高血糖及高脂血癥為常見的3 大慢性疾病，在我國高危人群眾多，一旦出現病程遷延難愈，不僅造成腦、心、腎等重要臟器的慢性損害，還帶來了巨大的經濟負擔。有研究認為高血壓、高血糖是急性心腦血管疾病的高危因素，也與甲亢、甲減、骨質疏松癥等多種代謝性疾病有關。流行病學報道我國70%的人處于亞健康狀態，也就是慢性病的前期狀態，然而大部分人群對于慢性病的認知度不足，導致慢性病的防治及管理現狀欠佳[4]。近年來我國健康管理得到了很大發展，體檢中心作為一個地區慢性疾病管理的重要環節，承擔著慢性疾病的防治工作，將慢性病高危人群管理作為健康管理工作的重要一部分[5]。

本次采用慢性病健康管理模式中，將計算機技術與現代信息通訊相結合，一方面幫助高危人群建立個人健康檔案，通過體檢大數據分析，及時發現患者的健康問題，做好針對性干預方案；另一方面通過QQ、微信等現代通訊或運動手環，更為便捷高效，改變了傳統信息交流不及時的缺點，可以實時與患者取得聯系，針對有疑難之處，提供配套的解決方案，及時發現及避免慢性病的患病高危因素[6]。慢性病高危人群患者一般無任何不適，起病多隱匿，尤其農村地區人群的想法較為頑固，自我管理能力低下，導致慢性病的發生風險顯著上升[7]。本次健康管理模式中加強了患者的宣教工作，從源頭上來強化患者意識，提高自我管理能力，通過飲食、運動、生活、作息等方面，減少主要健康危險因素的暴露[8]。經慢性病健康管理模式后干預組慢性病總發生率低于對照組，而且患者對于慢性病認知度評分有了明顯提高，均說明慢性病健康管理模式可以提高慢性病高危人群的認知度，降低慢性病的發生，值得應用。