延續護理對持續非臥床腹膜透析患者心功能的影響

曹麗娜

（中山市人民醫院腎臟內科 廣東 中山 528400）

終末期腎病（end-stage renal disease, ESRD）是慢性腎臟病的最終階段，已成為威脅全球公眾健康的公共衛生問題[1]。持續非臥床腹膜透析已成為ESRD 的優選腎替代治療方法，但心血管并發癥始終是維持腹膜透析患者最常見的死亡原因[2]。長期容量超負荷致心血管系統并發癥，成為死亡的獨立危險因素，也是退出治療主要原因之一[3]。延續護理是從急性期過渡到亞急性期一種護理照顧和服務，能提安全性，確保得到及時照顧[4]。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月—2021 年1 月中山市人民醫院腹膜透析中心進行規律腹膜透析超過6 個月的60 例患者進行研究。患者及家屬對本次研究知情，且自愿參與，并簽署知情同意書。對30 例CAPD 患者實施延續護理及常規護理設置為干預組，男19 例，女11 例，年齡28 ～65 歲，平均年齡（40.6±2.9）歲。另30 例患者只實施常規護理設置為對照組，男20 例，女10 例，年齡27 ～64 歲，平均年齡（40.1±3.1）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。入選標準：（1）符合診斷標準，規律行CAPD ≥6 個月；（2）定期門診隨訪或者電話隨訪每4 周1 次；（3）意識清醒，能參與輕度的活動，能夠配合醫務人員的指導，一般情況良好。排除標準：（1）嚴重心律失常、及其他心臟病；（2）嚴重的肝臟疾病；（3）嚴重的慢性阻塞性肺疾病；（4）惡性腫瘤患者，惡病質狀態，預期壽命＜6 個月，血壓低于90/60 mmHg 或者處于低血壓或休克狀態；（5）腹膜透析同時間斷行血液透析；并發腹膜炎及其他嚴重感染；（6）重度貧血（HGB ＜60 g/L）者。

1.2 方法

對照組常規護理：（1）收集患者基本資料，建立個人檔案；（2）由責任護士進行相關知識的健康教育，包括CAPD 的換液操作及透析管出口處的護理方式、飲食和營養指導、并發癥防治及如何正確記錄CAPD 記錄單；③發放相關資料，要求患者定期來院復查，不適隨診。

干預組：（1）成立延續護理團隊。在我院腎內科選取腹膜透析護士2 名，腹膜透析門診醫生1 名，護士長1 名；在社區醫院或診所選取護士6 ～8 名。對選取參與人員進行腹膜透析延續護理的相關培訓。（2）延續護理內容。（1）電話回訪：在患者出院后第2 d，以后每2 個月對患者進行電話回訪1 次，了解患者的腹膜透析操作執行情況，詢問患者生命體征自我監測情況，每天飲食情況，每天超濾量、腹膜透析液的性狀、尿量、進出液情況、有無水腫，腹膜透析置管處隧道口情況及日常生活自理情況等。（2）家訪：延續護理小組成員在患者出院后1 周，以后每2 個月組織1 次家訪。家訪內容：現場查看患者腹膜透析操作執行情況，了解心理狀況、飲食控制、家庭支持度及活動情況等。（3）網絡平臺：延續護理小組成員在出院時登記患者及其家屬的QQ 號或者微信號，以群聊的形式定期發布一些健康宣教內容，隨時解答患者在群內提出的問題，加強病友間的交流。

1.3 療效評價

評估干預前、后兩組患者NYHA 心功能分級、心臟功能指標及血漿N 末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，每年心功能不全發生率、入院率及病死率。免疫熒光法測定NT-proBNP 水平。彩色心臟超聲多普勒診斷儀測量兩組左心房內徑（LAD）、左室舒張末期內徑（LVDd）、左室收縮末期內徑（LVDs）、室間隔厚度（IVST）、左室后壁厚度（LVPwT）、左心室射血分數（LVEF）、舒張早期和舒張晚期二尖瓣口最大血流速度之比（E/A）及肺動脈壓力（PAP），其中LVEF ＜50%提示左心收縮功能降低，E/A ＜1 提示左心舒張功能降低[5]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組護理前后NYHA 心功能分級比較

護理前兩組患者心功能分級比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。護理后干預組Ⅰ級率高于對照組，且其他分級低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組護理前、后NYHA 心功能分級比較[n（%）]

2.2 兩組患者護理前后心臟功能指標及NT-proBNP水平比較

兩組患者在護理前心臟功能指標及NT-proBNP水平，差異無統計學意義（P＞0.05）。護理后，NT-proBNP、LAD、LVDd、LVDs、PAP、IVST、LVPwT 指標均低于護理前，且干預組低于對照組，LVEF、E/A 指標高于護理前，干預組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者護理前、后心臟功能指標及NT-proBNP 水平比較（± s）

表2 兩組患者護理前、后心臟功能指標及NT-proBNP 水平比較（± s）

組別 NT-proBNP/（pg·mL-1）護理前 護理后 t P干預組276.32±96.52 138.53±53.45 6.844 0.000對照組272.11±90.54 178.36±63.56 4.642 0.000 t 0.174 2.627 P 0.862 0.011

表2（續）

2.3 兩組心功能不全發生率、入院率及病死率比較

干預組患者心功能不全率低于對照組，再入院率低于對照組，病死率低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組心功能不全發生率、入院率及病死率比較[n（%）]

3.討論

終末期腎病是慢性腎臟病的最終階段，已成為威脅全球公眾健康的公共衛生問題[6]。腹膜透析（peritoneal dialysis, PD），尤其是持續非臥床腹膜透析（continuous ambulatory-peritoneal dialysis, CAPD），有設備簡單、操作易于掌握、保護殘腎功能等優點，成為ESRD 的優選腎替代治療方法[7-8]。隨著腹膜透析技術不斷完善，PD 患者的生存率及生活質量不斷提高，但由于腹膜透析患者需要長期居家治療，易導致患者遵醫行為、依從性逐漸降低。容量超負荷是心血管并發癥的重要因素，長期容量超負荷導致左室肥厚、高血壓、心力衰竭等心血管系統并發癥，液體和鈉清除不良是腹膜透析患者死亡的獨立危險因素，也是患者退出PD 治療的主要原因之一[9-10]。合理評估和監測容量狀況并進行容量管理，是保證透析充分性、提高PD 患者生存時間和質量的重要舉措，對進一步降低PD 患者的心血管疾病病死率、改善患者的心功能、減少患者再住院率，具有重要意義[11-12]。延續護理幫助提升渡時期的安全性，本研究所實施措施貫穿患者腹膜透析開透前，住院及出院回家后的居家護理。本研究中，護理后干預組Ⅰ級率高于對照組，且其他分級低于對照組（P＜0.05）。護理后，NT-proBNP、LAD、LVDd、LVDs、PAP、IVST、LVPwT 指標均低于護理前，且干預組低于對照組，LVEF、E/A 指標高于護理前，干預組高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。干預組患者心功能不全率低于對照組，再入院率低于對照組，病死率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，在持續非臥床腹膜透析患者實施延續性護理，可以明顯地改善患者心功能分級與指標，降低NT-proBNP 水平，減少心功能不全發生率、入院率及病死率。