連續性血液凈化聯合血必凈治療膿毒癥患者對其凝血功能和免疫功能及炎癥因子的影響

張 曦

（貴陽市第三人民醫院重癥醫學科 貴州 貴陽 550006）

膿毒癥是指因感染引起的器官功能障礙，是燒傷、重度創傷和外科手術中常見的并發癥之一，隨著病程進展和轉歸，可惡化為膿毒性休克、多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome, MODS），危及患者性命安全[1]。臨床治療本病常采用連續性血液凈化（continuous blood purification, CBP），可改善炎癥反應，加強機體免疫機制，促進血流循環，強化細胞屏障保護功能[2-3]。血必凈注射液是一種中藥制劑，具有化瘀解毒的功效，可抑制炎癥介質合成與釋放，改善血流指標，糾正凝血功能障礙，改善膿毒癥免疫紊亂狀態[3-4]。據此，本研究從患者的多方面生理情況和病理情況來探討CBP 聯合血必凈治療膿毒癥的臨床療效，現研究結果報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

入組對象為2018 年1 月—2020 年1 月我院ICU 收治的71 例膿毒癥患者，隨機分為觀察組和對照組。對照組進行常規治療；觀察組在對照組的基礎上采用CBP 聯合血必凈注射液治療。觀察組36 例，男21 例，女15 例，年齡40 ～80 歲，平均年齡（58.35±12.65）歲，病程0.5 ～2.5 d。對照組35 例，男24 例，女11 例，年齡42 ～76 歲，平均年齡（56.54±11.12）歲，病程1 ～2.5 d。基線數據無顯著差異（P＞0.05），可比較。

納入標準：所有患者均符合膿毒癥診斷標準[5]；患者及家屬對本次研究知情，且自愿參與，并簽署知情同意書；對本組用藥無過敏反應。排除標準：血液系統疾病；妊娠或哺乳期女性；有惡性腫瘤病史。

1.2 方法

對照組進行常規治療；觀察組在對照組的基礎上采用CBP 聯合血必凈注射液（國藥準字Z20040033，用法為50 mL+NS100 mL，靜滴，bid，連續7 d）治療。CBP（機器型號為Gambro 公司產的Prismaflex）行持續24 h 床旁高流量靜脈-靜脈血液透析濾過，濾器為M100 SRT AN69，每隔24 h 更換一次濾器，持續7 d。置換液流量2 000 ～3 000 mL/h，血流速120 ～200 mL/min，若凝血功能障礙，予枸櫞酸抗凝治療，超濾量根據患者病情調整。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前后APTT、PT、D-D（D 二聚體）、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、PCT、TNF-α、IL-6 水平。

1.4 統計學方法

2.結果

2.1 兩組患者治療前后的凝血指標對比

治療后，觀察組APTT、PT、D-D 水平較對照組顯著降低，且觀察組低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后的凝血指標比較（± s）

PT/s治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 36 57.42±7.86 30.61±5.25 18.59±2.64 10.95±0.75對照組 35 56.08±7.40 38.26±5.58 18.47±2.45 13.02±0.86 t 0.739 5.941 0.198 10.759 P 0.462 0.000 0.843 0.000組別 例數APTT/s D-D/（μg·mL-1）治療前 治療后觀察組 36 6.9±1.6 4.3±1.1對照組 35 6.5±1.1 5.8±1.5 t 1.224 4.815 P 0.225 0.000組別 例數

2.2 兩組患者治療前后的免疫指標對比

治療后，觀察組的免疫指標顯著優于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后的免疫指標比較（± s）

表2 兩組患者治療前后的免疫指標比較（± s）

CD8+/%治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 36 34.07±6.56 43.96±6.52 28.44±4.75 20.64±3.28對照組 35 34.85±6.35 37.04±5.72 27.95±4.65 25.85±3.96 t 0.509 4.749 0.439 6.045 P 0.613 0.000 0.662 0.000組別 例數CD4+/%

表2（續）

2.3 兩組患者治療前后的炎癥指標對比

治療后，觀察組的炎癥水平較對照組顯著降低且觀察組低于對照組，差異顯著（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后的炎癥指標比較（± s）

表3 兩組患者治療前后的炎癥指標比較（± s）

組別 例數PCT/（ng·L-1）TNF-α/（pg·mL-1）治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 36 1.52±0.15 0.42±0.05 96.08±6.02 38.40±3.25對照組 35 1.50±0.12 0.85±0.10 95.30±6.00 52.60±4.52 t 0.619 23.013 0.547 15.231 P 0.538 0.000 0.586 0.000 IL-6/（ng·L-1）治療前 治療后觀察組 36 52.17±11.32 34.82±8.47對照組 35 51.85±11.35 40.24±9.06 t 0.119 2.605 P 0.906 0.011組別 例數

3.討論

膿毒癥是一個復雜的、網絡化的生理和病理反應過程，由一系列炎癥和免疫細胞及其衍生的炎癥介質、細胞因子、凝血物質、氧自由基等共同作用產生。凝血功能異常可發生在膿毒癥進程的各個階段，其發生率為50%～70%，其中約35%繼發DIC，凝血功能障礙與多器官衰竭的發生和死亡密切相關。許多研究發現，膿毒癥時炎癥反應與凝血功能異常相互作用、相互促進，形成級聯放大效應。當患者機體內有炎癥反應或積攢大量毒素時，會激活凝血系統，繼而損傷大量凝血因子，致使其活性下降，凝血水平增高[6-7]。而本組研究結果表明，經治療干預后觀察組的APTT、PT、DD 較對照組顯著改善，這說明聯合方案可有效改善凝血功能，控制病情進展，避免器官受損。CBP 可有效地清除炎癥介質，終止細胞因子的瀑布反應，減少了對內皮細胞和血流動力學的影響，從而改善凝血功能。血必凈的制劑成分中有川芎、赤芍、紅花和丹參等，可共奏活血化瘀之功，可有效促進血流，改善凝血水平。

免疫失調作為本病重要的病理改變，主要表現為免疫力降低、凋亡水平上升，CD4+/CD8+T 細胞比值失調，同時調節性免疫細胞活性增加。T 淋巴細胞形態和功能變化是膿毒癥后期發生免疫麻痹的重要作用機制，而嚴重的免疫抑制與院內感染發生率、病死率和長期并發癥增加有關[8-9]。本文結果顯示，觀察組的各項免疫指標改善顯著優于對照組，提示觀察組可更加有效地調整淋巴細胞亞群比例，改善免疫功能。CBP 不是被動地在清除炎癥因子，而是通過調劑機體防御機制，來促使機體功能恢復如初[10]，CBP 可有效清除炎癥介質，下調促炎和抗炎介質濃度，終止細胞因子的瀑布反應，強化細胞對菌血癥和內毒素血癥的高敏反應，加強免疫機制，另外，有科研報道發現血必凈中有大量藥物可調控免疫因子，維持機體免疫功能。

全身炎癥反應是膿毒癥發生、進展的基礎。臨床研究發現，PCT 屬于降鈣素前體物質，隨病菌感染程度增高而增多，TNF-α、IL-6 屬于促炎因子，可激活免疫細胞因子產生炎性物質，不但會對免疫功能造成負面影響，還會破壞多臟器屏障，導致患者的全身炎癥反應加重[4]。本研究發現經聯合方案治療后，觀察組的炎癥因子較對照組明顯改善，這表明CBP 可通過下調炎癥介質，降低炎癥水平，合理阻滯病情進展，血必凈可拮抗血液內毒素活性，抑制早期大量炎癥因子的產生。

綜上所述，對膿毒癥患者采取CBP 聯合血必凈治療方案，可有效改善其凝血功能和免疫功能，減輕炎癥水平，提高預后轉歸效果，值得參考。