兒童體外膜肺聯合血液濾過裝置救治頑固性ARDS 患者7 例及治療體會

王偉良，楊玉婷

（鶴崗鶴礦總醫院 黑龍江 鶴崗 154100）

急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome, ARDS）是由各種肺內原因或肺外原因引起臨床危重并發癥，以頑固性難以用常規氧療糾正的低氧血癥為主要臨床表現，早期多出現急性肺損傷，限制了機體的正常呼吸，起病急，發展較迅速，可誘發多臟器功能障礙，具有較高的病死率[1]。隨著臨床治療技術的發展，應用體外人工膜肺（extracorporeal membrane oxygenation,ECMO）可將患者體內循環系統的部分血液吸出體外，通過人工膜肺結合氧氣，然后再次泵回患者循環中，備改善整個身體的氧氣供應，快速有效的治療應用有創機械通氣仍難以糾正的頑固性ARDS[2]。連續性血液凈化療法，在感染性休克、多臟器功能衰竭等重癥治療中有著廣泛應用，該方法通過將電解質、酸堿平衡、間質水分控制在正常范圍，從而調節局部微循環，實現對組織氧的充分利用[3-4]。本院從2019 年6 月—2020 年9 月采用兒童ECMO 聯合血液濾過裝置治療頑固性ARDS 患者7 例，效果都比較滿意，現總結交流如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

對2019 年6 月—2020 年9 月在我院重癥醫學科進行治療的7 例患兒進行兒童ECMO 聯合血液濾過裝置治療，7 例患者中，其中男性5 例，女性2 例，他們的年齡范圍在8 ～12 歲。根據柏林定義，7 例患者均符合ARDS的診斷標準，在安裝ECMO 前均已進行機械通氣治療，且在吸純氧條件下氧合指數（PaO2/FiO2）＜100 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）。

1.2 治療方法

采取常規抗感染、對癥支持并給予機械通氣治療。給予體外膜肺氧合輔助治療。經患者皮下進行頸內靜脈穿刺以及股靜脈插管作為通路，并將兒童的ECMO 串聯到血濾管路的輸出端建立靜脈-靜脈人工膜肺循環。治療期間，5%碳酸氫鈉250 mL/h，肝素12 500 單位溶于50 mL 0.9%氯化鈉溶液中2 mL/h，呼吸機供給的氧氣濃度為100%，血流量為400 mL/min，置換液流速為4 000 mL/h。置換液的組成成分為，每4 000 mL 基礎置換液加10%氯化鉀15 mL；每1 000 mL 基礎置換液加葡萄糖1.910 g、氯化鈉6.600 g、氯化鎂0.162 g、氯化鈣0.235 g。體外膜肺循環建立后每4 h 復查動脈血氣，凝血五項及血常規，根據檢查結果調節肝素及水鹽電解質酸堿平衡。

1.3 觀察指標及診斷標準

觀察患者呼吸功能指標并記錄治療時間。呼吸功能指標包括，血氧飽和度（SaO2）、肺泡動脈氧分壓差[P（A-a）O2]以及氧合指數（PaO2/FiO2）。氧合指數正常值為400 ～500 mmHg,PaO2/FiO2≤300 mmHg 是診斷ARDS的必要條件。血氧飽和度及氧合指數越高表示呼吸功能改善情況越好，肺泡動脈氧分壓差越低表示呼吸功能改善情況越好。

2.結果

對患者治療前后呼吸功能指標進行比較，結果顯示，通過采用兒童ECMO 聯合血液濾過裝置治療方法，患者的血氧飽和度、肺泡動脈氧分壓差以及氧合指數情況均顯著改善，且臨床表現顯著好轉。患者治療時間及治療前后呼吸功能指標，見表1。

表1 患者治療時間及治療前后呼吸功能指標比較

3.討論

ARDS 是臨床危重疾病之一，該疾病生理及病理過程極為復雜，發病機制尚不明確，給臨床治療增加很大難度[5]。采用ECMO 治療能夠有效改善低氧血癥，能夠為患者心肺功能恢復爭取時間，已經成為對機械通氣和藥物治療無效，處于終末期患者的有效生命支持方法[6]。國內ECMO 開展較晚，因費用高且管理復雜等特性，使得未能在大多數醫療機構開展，需ECMO 治療的患者在未開展ECMO 技術的醫院救治時，需轉運至ECMO 中心進一步治療，傳統的運輸方式可能導致死亡，為降低轉運風險需安裝ECMO 設備后轉運。目前，國內的ECMO 轉運均存在轉運距離有限、ECMO 設備占用空間大、攜帶不便等困難。兒童膜肺為一種小型化ECMO，其以成人膜肺的小型化為基礎，將體外循環回路管道進行簡化和縮短，選用盡可能小巧的組件，減少暴露在外與血液接觸的人工材料面積，并且減少了術中術后各種并發癥和炎癥反應。臨床研究發現，連續性血液濾過能夠直接減少肺血管外的液體，緩解肺間質水腫，改善肺氧合，對改善通氣功能，及減輕肺部感染，提高組織細胞的攝氧和用氧能力，降低患者機械通氣需求是有著積極作用。同時連續性血液濾過能夠緩慢地、等滲地清除體內多余的水分和溶質，符合人體的正常生理情況，及早達到水、電解質及酸堿平衡等內環境的穩態[7-11]。

我院將兒童膜肺及血液濾過裝置進行有效聯合治療頑固性ARDS。本研究中，7 例頑固性ARDS 患者，經該方法治療，呼吸功能均得到有效糾正，5 例患者愈后良好且無炎癥不良反應及并發癥，2 例患者由于家屬放棄治療轉回家中。該治療方法成功糾正有創呼吸機治療無效的頑固性ARDS。兒童膜肺與傳統ECMO 相比血流量小，故應用該方法治療期間呼吸機不能停，且供給的氧氣濃度為100%。本研究中將兒童膜肺與血液濾過裝置進行有效聯合，可更有效的糾正呼吸窘迫癥狀，作用原理上可降低炎癥反應與術后并發癥的發生，改善患者的愈后效果。此外，該技術可實現在基層醫院的大面積開展，患者無需轉運即可得到及時有效的治療，為患者心肺功能的恢復爭取更好療效的同時降低治療費用。

綜上所述，對重癥急性ARDS 患者采用兒童ECMO 聯合血液濾過裝置治療可有效改善呼吸功能，臨床療效顯著，且經濟性好。該治療方法在基層醫院的大面積應用具有重大意義。